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病例帮反反复复发作的宽QRS心动过速

文章来源：窦性心动过缓发布时间:2020-11-13 18:56:10 点击数：次

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作者：尹宁宁

来源：医院

一

雾里看花，中年男性心悸、出汗、头晕来诊

男性，49岁，既往体健。

主诉：间断胸部不适4天，加重1天。

患者近4天来无明显诱因间断出现胸部不适，自觉持续数分钟至数小时不等。今日症状再发，伴心悸、出汗及轻微头晕，无胸闷、胸痛、晕厥，就诊于我科。做心电图示：宽QRS心动过速，心率次/分（见图1）

图1入院心电图提示宽QRS心动过速：可见快速、匀齐、宽大畸形的QRS波，心率次/分。

查体：测血压低于90/60mmHg，双肺无啰音，心率快，律齐，二尖瓣听诊区可闻及双期杂音。给予同步电复律后转复窦律（见图2）。

图2，电复律后心电图提示窦性心律，可见预激波（delta波），P-R间期0.12s，III呈QS

讨论：此患者为宽QRS心动过速患者，是室速？还是室上速伴束支传导阻滞？或者是预激旁路前传的心动过速（室上速/房扑/房颤）?临床上遇到这种未确诊的宽QRS心动过速，我们该如何急诊处理呢？

宽QRS心动过速临床上常见于：①室速，约占80%②室上性心动过速伴功能性或固定性束支阻滞，约占15%③预激综合征旁路前传合并室上速或房扑、房颤，约占5%④另外还见于与起搏器相关的无休止起搏器介导心动过速和伪影。

无论患者具体属于上述哪一种心律失常，值得肯定的是，该患者入院时心率达到次/分，血压偏低，出现头晕不适，血流动力学不稳定，需要紧急处理。根据年ESC室上性心动过速患者管理指南推荐

在未确诊的情况下，宽QRS心动过速的急诊治疗

因该患者血流动力学不稳定，入院后我们立即给予紧急电复律治疗。

电复律成功、血流动力学稳定后，我们对心动过速的类型展开讨论。图1中患者所有胸导联V1-V6无RS双向波形，所有QRS波群方向相同，由依据鉴别宽QRS心动过速的Brugada四步法中第一步判断，考虑该患者室速可能性大，但因胸前导联QRS波群均为正向，需除外左侧旁路前传的A型预激伴心动过速发作。

Brugada四步法：

我们再仔细观察电复律后心电图（图2），可见预激波（delta波），PR间期0.12秒，提示患者存在旁道前传，但因其为左侧旁道，窦性心律下预激不充分，PR间期无明显缩短。

综合图1、图2两份心电图考虑此患者预激伴心动过速发作的可能性大。

二

宽QRS心动过速反复发作，真相初露端倪

住院后完善辅助检查：心脏超声提示左房增大（51*57*71mm），左室舒张末径53mm，二尖瓣轻度狭窄并中度反流（提示风湿性损害），二尖瓣瓣口开放面积约1.6m2，三尖瓣及主动脉瓣轻度反流，EF66%。血液指标：肝功能：ALT.7U/L，AST58.5U/L；血常规、肾功能、电解质、肌钙蛋白、BNP、凝血四项未见异常。

入院诊断：宽QRS心动过速风湿性心脏病轻度二尖瓣狭窄中度二尖瓣关闭不全轻度三尖瓣关闭不全肝功能异常。

入院后2天宽QRS心动过速再次发作，患者出现胸部不适，出汗，但无头晕不适，心电图见图3。

图3宽QRS波心动过速，心率约为次/分，血压/80mmHg，QTC

讨论：图3中V1导联貌似可见F波（2:1下传）,R-R节律稍有不齐，结合心脏超声提示左房明显增大，考虑此患者预激伴不纯房扑可能性大。回顾图1，考虑经旁路前传的A型预激伴房扑（1:1下传）的可能性大。

治疗上，因患者心率不是很快，血流动力学稳定，决定应用药物复律。根据年ESC室上性心动过速患者管理指南推荐

患者预激综合征伴房扑，治疗方面等同于预激综合征伴房颤发作。任何影响房室结传导（腺苷、维拉帕米、地尔硫卓、β受体阻滞剂、洋地黄）的药物不宜应用，延长旁道传导的药物比较适宜。利多卡因可加速预激综合征合并房颤患者的心室率，且对室上性心律失常效果较差，不宜应用。据报道，胺碘酮注射液影响房室结的传导，可增强旁路和心室颤动，因此慎用。此患者QTC间期明显延长，虽有风湿性心脏瓣膜病，但入院查BNP正常，无缺血、心衰表现，综合考虑，选择应用心律平注射液转复。给予普罗帕酮注射液70mg+5%葡萄糖注射液20ml缓慢静脉注射转复窦律，约1个半小时转复为窦性心律，复查心电图，见图4

图4转复后心电图：窦性心律，可见预激波，PR间期约0.12s

三

再生波折，出现心律不齐宽QRS心动过速

患者再发宽QRS心动过速、且心律明显不齐，见图5

图5：间歇性出现的宽大畸形的QRS波，V1导联可见F波，但R-R绝对不齐

图5中R-R间期绝对不齐，考虑预激合并房颤。图中QRS波宽窄不一，宽QRS为经房室旁路前传，窄QRS波形为经房室结前传、旁氏旁路逆传，中间融合型考虑为同时经过房室旁路和房室结前传。考虑进一步证实了此患者宽QRS心动过速为预激合并心动过速。

治疗时给予心律平转复未成功，应用伊布利特注射液后转复成功。当时复查BNP升高，考虑心律平未成功转复与BNP升高，代偿性心功能不全相关。

四

尘埃落定电生理检查助确诊

患者患有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄伴关闭不全，二尖瓣瓣口开放面积约1.6m2，年AHA+ACC心脏瓣膜病患者管理指南中指出：重度二尖瓣狭窄的标准由此前的瓣口面积≤1.0cm2提高至1.5cm2，相当于将干预的时机提前。重度二尖瓣狭窄的定义是基于发生症状的严重性及干预将会改善症状。二尖瓣瓣口面积≤1.5cm2被认为二尖瓣重度狭窄的标准，≤1.0cm2被认为二尖瓣极重度狭窄。对于二尖瓣瓣口开放面积＞1.5cm2，＜2.0cm2有症状的中度二尖瓣狭窄患者，有血流动力学改变时，可以考虑二尖瓣球囊扩张（IIb），对于此类患者有必要积极干预，可手术行二尖瓣修复或置换（IIb）。房颤、房扑合并心脏瓣膜病的患者，单纯内科房颤射频消融术效果可能不佳，外科换瓣手术+房颤迷宫手术对该患者最合适，与家属沟通，但患者及家属均拒绝行外科手术，因此决定对患者行内科射频消融术。

患者最终行电生理检查，术中可见左侧旁路位于二尖瓣环6-7点处，并诱发出房扑、房颤，行左侧房室旁路射频消融术，行房扑射频消融术、肺静脉电隔离术，手术成功，术后心电图见图6，术后患者为窦性心律，择期出院。

图6：术后心电图示预激波消失：PR间期0.16，较前明显延长，III导联由QS型变为R波，V5、V6可见小q波，V1导联r波较前变小

1.临床上遇到血流动力学不稳定的宽QRS心动过速，因首选电复律治疗。电复律后的心电图及详细询问病史可提示一些有助于诊断线索。

2.具有预激心电图表现者，心动过速的发生率1.8%，其中大约80%心动过速为房室折返性心动过速，15%-30%为房颤，5%为房扑。年ESC室上性心动过速患者管理指南中指出，预激伴阵发性房颤，冲动沿房室旁路下传时，因其不应期短，会产生极快的心室率，是一种潜在的危及生命的心律失常，甚至可演变为室颤。临床上应引起重视。

3.预激综合征伴室上性心动过速者，尤其是心房颤动或心房扑动经旁路快速前向传导，心室率极快，经导管消融旁路应列为首选。

4.临床上遇到血流动力学不稳定的宽QRS心动过速，因首选电复律治疗。电复律后的心电图可提示一些有助于诊断线索。

5.具有预激心电图表现者，心动过速的发生率1.8%，其中大约80%心动过速为房室折返性心动过速，15%-30%为房颤，5%为房扑。年ESC室上性心动过速患者管理指南中指出，预激伴阵发性房颤，冲动沿房室旁路下传时，因其不应期短，会产生极快的心室率，是一种潜在的危及生命的心律失常，甚至可演变为室颤。临床上应引起重视。

一、预激综合征

预激综合征是指心电图呈预激表现，临床上有心动过速发作。

心电图的预激指心房冲动提前激动心室的一部分或全体。解剖学基础为房室旁路（即在房室特殊传导组织以外，存在的一些由普通工作心肌组成的肌束，连结在心房与心室之间者）。大规模人群统计，预激综合征发生率平均为1.5‰。

具有预激心电图表现者，心动过速的发生率1.8%，其中大约80%心动过速为房室折返性心动过速，15%-30%为房颤，5%为房扑，频率过于快速的心动过速，特别是持续房颤，可恶化为室颤或导致充血性心衰、低血压。

房室旁路典型预激心电图表现：①窦性心博的PR间期≤0,12s②QRS波起始部分粗顿（delta波），某些导联的QRS波＞0,12s③ST-T呈继发性改变，与QRS波主波方面相反。

A型预激：胸前导联QRS波主波均向上，预激发生在左室或右室后底部。

B型预激：V1导联QRS主波向下，V5、V6导联向上，预激发生在右室前侧壁。

预激综合征合并合并房室折返性心动过速：

①房室结前传，旁路逆传（正向房室折返性心动过速）最常见，QRS波形态时限正常。但伴室内差异性传导时，为宽大畸形QRS波。

②旁路前传，房室结逆传（逆向房室折返性心动过速）：QRS增宽、畸形，易与室速混淆。

二、预激综合征合并房扑与房颤：

年ESC室上性心动过速患者管理指南中指出，50%WPW综合征中出现阵发性房颤，这些患者通常为年轻人，无器质性心脏疾病。冲动沿房室旁路下传时，因其不应期短，会产生极快的心室率，是一种潜在的危及生命的心律失常，甚至可演变为室颤。

此患者第一次心动过速发作时，为经旁路前传、且为固定比例传导的房扑，推测当时心电图为宽大畸形、快速规整的QRS波，心率达到次/分，极易误诊为室速。

治疗：

电复律：预激综合征患者发作房扑或房颤时，血流动力学不稳定者，应立即电复律。

药物治疗方面：由于旁道不应期短，电脉冲可以优先通过旁道传导，因此，预激伴房颤或房扑时，任何AVN调节剂（腺苷、维拉帕米、地尔硫卓、β受体阻滞剂、洋地黄）均应避免使用，可能会导致室颤。

伊布利特可以实现延迟旁道传导的药理学心脏复律。

普鲁卡因胺、普罗帕酮、氟卡尼可影响旁道的传导，即使他们不能恢复窦律，然而，IC类药物应慎用，因为会对AVN产生影响。

胺碘酮注射液不像以前认为的那样安全，据报道，它可增强旁路和心室颤动，因此不应考虑应用。

导管消融治疗：预激综合征伴室上性心动过速者，经导管消融旁路应列为首选。适应症中包括：心房颤动或扑动经旁路快速前向传导，心室率极快，旁路的前向传导不应期短于ms。

预激伴AF的急诊治疗

（来自年ESC室上性心动过速患者管理指南）

预激伴AF的急诊治疗推荐

来自年ESC室上性心动过速患者管理指南

注意：静注依布利特禁用于QTc间期延长的患者

静注普鲁卡因胺可延长QTc间期，但远少于III类药物。

静注氟卡尼和普罗帕酮是缺血性或结构性心脏病患者的禁忌症。他们还延长QTc间期，但远少于III类药物

三、宽QRS心动过速的处理

宽QRS心动过速常见于以下情况：

室速：

室上速伴束支传导阻滞：

通过旁道顺传的室上性心动过速：预激综合征伴房颤；预激综合征伴房扑；预激伴逆向房室折返性心动过速

预激综合征伴正向房室折返性心动过速及室内差异性传导

与起搏器相关的无休止循环性心动过速和伪影

由于药物或电解质紊乱引起的QRS间期增宽的室上速

在未确诊的情况下，宽QRS心动过速的急诊治疗

来自年ESC室上性心动过速患者管理指南