体验室上速的艺术气质长RP心动过速的鉴别

室上性心动过速是电生理领域的艺术品，每一种室上性心动过速有其独特的机制，通过电生理检查可以明确室上速发生的机制。是触发，还是自律，抑或是折返？如为折返，可明确如何进行折返，是围绕着房室结区域的折返，还是房室大折返？这个过程就像侦探破案一样。此时的我们，也化身成了侦探，从体表心电图以及电生理检查等提供的各个诊断信息，推理演绎得到最终的答案。

作者：何金山（医院）

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下面我们从一例长RP心动过速说起，来分享一下这个精妙的过程。

患者41岁男性，反复心悸病史，多种抗心律失常药物治疗无效，否认既往心脏病史，就诊于我院电生理中心以求进一步诊治。

患者体表心电图如图1所示，可见心动过速为窄QRS波心动过速，心动过速发作时P波位于RR间期的后50%，在II、III、aVF导联表现为明显的倒置P波（红色箭头），因而称其为长RP的室上性心动过速。该长RP心动过速呈无休止发作状态，从体表心电图可见，单个窦性激动后即可发作心动过速。

图1患者心动过速发作的体表心电图，可见窦性P波（红色箭头）和心动过速时的P波（黄色箭头）明显不同，心动过速既可终止于前传（蓝色箭头），也可终止于逆传（黄色箭头）

对于长RP室上性心动过速，需要考虑到的诊断包括窦速、房速、不典型房室结双径路（快-慢型）以及慢旁道介导的房室折返性心动过速（PJRT）。

心动过速发作时的P波和窦性波明显不同，因而在此可除外窦速。体表图可见心动过速存在两种终止方式：蓝色箭头指示QRS波后面无跟随的P波，提示心动过速终止于逆传；黄色箭头指示QRS波后面跟随P波，提示心动过速终止于前传。终止于逆传无特殊意义，几种室上速均可以出现；终止于前传，可除外房速，因心室不是房速发作的必须成分，房速会出现P波不能下传心室，但心动过速依然发作的情形。

接下来的备选答案剩下两个：不典型双径路和PJRT。

图2心动过速发作时，在右室心尖部进行电生理刺激

右室心尖部以ms周长进行刺激，发现心动过速的周长变成了ms，和刺激的频率一致，心房激动顺序也可心动过速发作时相同，在停止起搏器刺激后，心动过速的周长又恢复至ms，这种现象叫做拖带，也就是起搏刺激可以持续对心动过速进行重整，说明了该心动过速的机制为折返机制，能够拖带的心动过速，多为折返。

最后一次起搏刺激到心动过速恢复的时间称为起搏后间期。起搏后间期由两部分组成，起搏刺激位点到这返环的传导时间+心动过速周长，因而我们用PPI（起搏后间期，而不是质子泵抑制剂哦）减去心动过速周长，得到的是起搏刺激位点到这返环的传导时间，此例中PPI为ms，减去心动过速周长ms，为40ms，提示右室心尖部距离折返环很近，可能就在折返环上。

所有的证据都指向该长RP心动过速的机制为PJRT。和肿瘤的诊断需要病理作为金标准一样，PJRT的诊断也需要找到慢旁道存在并且参与心动过速的证据。图3进行的是希氏束不应期的心室刺激，希氏束刚刚被激动过，进入了不应期，因而不能被激动，也没有传导功能，而希氏束不应期的心室刺激却激动了心房，且心房的激动顺序和心动过速时相同，说明有希氏束-房室结-心房以外的其他通路将心室激动逆传回了心房，也就是证实了旁路的存在。同时我们注意到，经由慢旁路逆传的激动使心房激动延迟，也就是重整了心动过速，说明慢旁路不仅存在，而且参与了心动过速折返形成。

图3希氏束不应期心室刺激，可逆传至并且使心房激动延迟，证实慢旁路存在，且参与心动过速发生

上面的故事总结起来就是：

?长RP室上性心动过速：

房速；

不典型双径路；

PJRT（慢旁路介导的房室折返性心动过速）；

?心动过速终止于前传：

除外房速；

?心动过速可拖带，PPI-TCLms：

心动过速的机制为折返，且心室为折返环组成部分；

?希氏束不应期刺激延迟心房激动：

证实慢旁道存在，且参与心动过速。

心脏电生理有时看起来很复杂和“玄妙”，因而很多人望而却步，但是又抵挡不住解决疑难心电现象的诱惑，因而失常处于“爱恨交加”的尴尬处境。不知道这番“讲理”的过程，是否让各位对心电图和心脏电生理的热爱多了一点呢？

参考文献

1.JosephsonME.Supraventriculartachycardias.In:JosephsonME,editor.Clinicalcardiacelectrophysiology.Techniquesandinterpretations.4thed.Philadelphia:LippincottWilliamsWilkins;.p.-.

2.González-TorrecillaE,AlmendralJ,AtienzaF,etal.Firstpost-pacingintervalaftertachycardiaentrainmentwithcorrectionforatrioventricularnodedelay:asimplermaneuverforthedifferentialdiagnosisofatrioventricularnodalreentranttachycardiasversusorthodromicreciprocatingtachycardias.HeartRhythm;3:-9.

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