联合化疗与靶向药物合理应用维持治疗有效

浙江大医院陈敬沈朋

诊疗经过

1、病史介绍

患者男性，45岁，因“大便不畅3月”就诊，肠镜确诊为直肠癌。于年10月全麻下行“直肠癌根治术（dixon）+造瘘术”。术后病理示（直肠）距肛缘10cm处溃疡型中分化腺癌；肿瘤部位：直肠；肿瘤大小：2.2×2.4cm；大体类型：溃疡型；组织学类型：中分化腺癌；切缘阴性；侵至深肌层；无脉管、神经侵犯，淋巴结3枚未见癌转移。病理分期为pT2N0M0，ⅡA期。

鉴于淋巴结清扫数目不足12枚，术后给予卡培他滨+奥沙利铂辅助化疗8周期。

2、既往史、肿瘤家族史：无特殊异常。

3、复发转移及治疗

?年1月8日发现两肺多发结节，建议随访。年4月22日复查肺部CT示：部分病灶变大，考虑为转移灶，行原发肿瘤KRAS基因检测提示第12号密码子突变。

?年5月11日起，予贝伐珠单抗（mg，d1）+FOLFIRI方案（伊利替康+亚叶酸钙+氟尿嘧啶）方案化疗7周期，过程顺利，胃肠道不良反应1级，血液学不良反应1级，高血压2级，窦性心动过缓，胸痛2级。

?疗效评价：4周期后全面复查，根据RECIST标准，疗效评价为疾病稳定（SD）。

?随后定期复查，年4月14日胸部CT示：双肺多发转移瘤复查，对照年7月13日CT病灶增大、增多。

（年4月14日CT图）

4、疾病进展后治疗

?年4月27日起，给予贝伐珠单抗+伊立替康+雷替曲塞方案，治疗共12个周期，疗效评价SD。

（-5-25CT图）

（-7-23CT图）

（-9-4CT图）

（-11-9CT图）

?因患者要求暂停化疗，年11月23日，给予贝伐珠单抗单药维持治疗2周期，部分病灶增大，疗效评价SD。

?年1月7日起，因部分病灶增大，但疗效评价未达PD，遂重新予贝伐珠单抗+伊立替康+雷替曲塞方案化疗2周期。

（-11-9CT图）

（-1-4CT图）

?年3月复查，对照年1月4日胸部CT显示出现新病灶，疾病进展。

（-1-4CT图）

（-3-17CT图）

5、后续治疗

?年3月20日起，予贝伐珠单抗+卡培他滨+奥沙利铂方案治疗6周期后，因手足综合症停用卡培他滨，后贝伐珠单抗+奥沙利铂治疗。

思考要点

1、纵观患者整体治疗过程，术后辅助治疗中接受了奥沙利铂+卡培他滨的方案；复发转移后一线治疗给予FOLFIRI（伊立替康+氟尿嘧啶）+贝伐珠单抗的治疗方案共7个周期（BICC-C临床研究证据）。将抗血管生成靶向治疗药物与化疗方案有机地结合在一起，协同为晚期结直肠癌患者提供治疗疗效，并保证了治疗的安全性。

2、在FOIFIRI方案+贝伐珠单抗一线治疗随访中，患者再次发生肺转移灶的疾病进展。同时出现心脏毒性，根据循证证据，将氟尿嘧啶更换为雷替曲塞，给予伊立替康+雷替曲塞+贝伐珠单抗方案的二线治疗。

3、伊立替康+雷替曲塞+贝伐珠单抗方案治疗12周期后，疾病一直处于稳定状态，考虑治疗安全性与耐受性，给予贝伐珠单抗单药维持治疗2周期，随后继续伊立替康+雷替曲塞+贝伐珠单抗方案治疗。维持治疗的使用为患者争取了一定的身体状态恢复时间，为后续治疗的有效开展提供支持。

高度点评

上海交通大医院张俊

?合理利用各项治疗手段加强疗效

近年来，随着靶向治疗药物研发进程以及对肿瘤分子分型相关研究的深入，分子靶向治疗成为晚期结直肠癌（mCRC）综合治疗的新手段，有效改善了mCRC患者的预后，其与化疗药物的联合治疗进一步延长了mCRC患者的生存时间。既往多项循证研究表明，贝伐珠单抗联合以奥沙利铂或伊立替康为基础的方案，与单用化疗对比，均可显著延长患者生存期。

本例患者为KRAS基因突变，在发生异时性肺转移后，一线接受了贝伐珠单抗+FOLFIRI方案治疗，该方案取证于BICC-C这一经典临床研究，该研究中，治疗组的OS达到了28个月。

?有效改善药物耐药，