尿道损伤的诊断与治疗

“尿道损伤的治疗现在还存在争议，是因为损伤的类型是各种各样的，并且治疗的选择有不同的方式。它对于全世界大部分泌尿外科大夫来说，经验都是缺乏的。”

——《欧洲泌尿外科协会指南》

男性尿道以尿生殖膈为界，分为前、后两段。前尿道包括球部和阴茎部，后尿道包括前列腺部和膜部，球部和膜部损伤最为多见。由于前后尿道解剖位置的差异，其致伤原因、病理变化、临床表现和治疗方法不尽相同。尿道损伤是泌尿系统最常见的损伤，多发生于男性青壮年。女性尿道损伤少见，约占3%。损伤可分为开放性、闭合性和医源性三类。开放性损伤多见于战伤和锐器伤，常伴有阴囊、阴茎、会阴部贯穿伤。闭合性损伤为挫伤或撕裂伤。医源性损伤是指尿道腔内器械操作不当所致的尿道内暴力伤。外来暴力引起的闭合伤最为常见。

一、前尿道损伤

（一）病因与病理

男性前尿道损伤较后尿道损伤更多见，多发生于球部。最常见的原因是骑跨所致的会阴部闭合性损伤。系由高处跌下或摔倒时，会阴部骑跨于硬物上，尿道被挤压于硬物与耻骨联合下缘之间所致。其次的损伤原因是会阴部受到直接打击的闭合性损伤，可引起尿道挫伤或急性部分或完全性撕裂伤。骨盆骨折较少引起前尿道破裂。性生活中海绵体折断、手淫、精神病人自残等也是闭合性前尿道损伤的原因。其他损伤的原因包括枪伤、锐器伤等。反复插导尿管、进行尿道膀胱镜检也可引起尿道损伤。根据尿道损伤程度可分为挫伤、破裂和断裂。尿道挫伤时仅有水肿和出血，愈合后不发生尿道陕窄；尿道破裂时尿道部分全层断裂，尚有部分尿道壁完整，可引起尿道周围血肿和尿外渗，愈合后可引起瘢痕性尿道陕窄；尿道断裂时伤处完全离断，断端退缩、分离，血肿较大时可发生尿潴留。

尿道球部损伤时，血液及尿液先渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋内，引起阴囊肿胀。若继续发展，可沿会阴浅筋膜蔓延，使会阴、阴茎肿胀，并可沿腹壁浅筋膜深层，向上蔓延至腹壁，但在腹股沟和三角韧带处受限。尿道阴茎部破裂时，若阴茎深筋膜完整，尿外渗及血肿限于阴茎深筋膜内，表现为阴茎肿胀。如阴茎深筋膜同时破裂，尿外渗分布范围与尿道球部损伤相同。

（二）临床表现

1.尿道出血尿道出血为前尿道损伤最常见的症状。损伤后即有鲜血自尿道口滴出或溢出。

2.局部血肿及瘀斑尿道骑跨伤可引起会阴部血肿及瘀斑，引起阴囊及会阴部肿胀。

3.疼痛局部常有疼痛及压痛，也常见排尿痛，并向阴茎头及会阴部放射。

4.排尿困难严重尿道损伤致尿道破裂或断裂时，可引起排尿困难或尿潴留。疼痛所致括约肌痉挛也可引起排尿困难。

5.尿外渗尿道断裂后，尿液可从裂口处渗入周围组织。如不及时处理，可发生广泛皮肤及皮下组织坏死、感染及脓毒血症。

（三）诊断

1.病史及体检常有骑跨伤及会阴部踢伤史，有些病人有医源性尿道损伤史。根据典型症状及血肿、尿外渗分布，可确定诊断。

2.诊断性导尿可检查尿道的完整性和连续性。如一次试插成功，提示尿道损伤不严重，可保留导尿管引流尿液并支撑尿道，应注意固定好导尿管，避免导尿管滑脱和二次插管；如一次插入困难，说明可能有尿道破裂或断裂伤。

3.×线检查逆行尿道造影可显示尿道损伤部位及程度。尿道挫伤无造影剂外溢；如尿道显影并有造影剂外溢，提示部分破裂；如造影剂未进入后尿道而大量外溢，提示严重破裂或断裂。

（四）治疗

1.紧急处理尿道球海绵体严重出血可致休克，应进行抗休克治疗，宜尽早施行手术。

2.尿道挫伤症状较轻、尿道造影无造影剂外溢。尿道连续性存在时，不需特殊治疗。可止血、止痛、用抗生素预防感染，必要时插入导尿管引流尿液1周。

3.尿道破裂如导尿管能插入，可留置导尿管引流2周左右。如导尿失败，可能为尿道部分破裂，应立即行清创、止血，用可吸收缝线缝合尿道裂口，留置导尿管2?3周，拔管后行排尿期膀胱尿道造影，排除尿外渗情况。

4.尿道断裂球部远端和阴茎部的尿道完全性断裂，会阴、阴茎、阴囊形成大血肿，应即时经会阴部切口，清除血肿，直接行尿道端端吻合，留置导尿管2～3周。

5.并发症的处理

(1)尿外渗：前尿道损伤严重，如破裂、断裂引起尿外渗时，应尽早行尿外渗部位多处切开，置多孔橡皮管作皮下引流。必要时作耻骨上膀胱造瘘，3个月后再修补尿道。

(2)尿道陕窄：晚期发生尿道狭窄，可根据狭窄程度及部位不同选择治疗。狭窄轻者定期尿道扩张即可。尿道外口狭窄应行尿道外口切开术。如狭窄严重，引起排尿困难，尿流变细，可行窥镜下尿道内冷刀切开，对瘢痕严重者再辅以电切、激光等手术治疗。如狭窄严重引起尿道闭锁，经会阴切除狭窄段、行尿道端端吻合术常可取得满意的疗效。

(3)尿漏、尿外渗未及时引流，感染后可形成尿道周围脓肿，脓肿穿破可形成尿瘘，狭窄时尿流不畅也可引起尿瘘。前尿道狭窄所致尿瘘多发生于会阴部或阴囊部，应在解除狭窄的同时切除或搔刮瘘道。

二、后尿道损伤

（一）病因与病理

后尿道损伤最常发生于交通事故，其次为房屋倒塌、矿井塌方等。90%以上的病人合并有骨盆骨折。骨盆骨折引起后尿道损伤的机制为：①骨盆骨折导致骨盆环变形、盆底的前列腺附着处和耻骨前列腺韧带受到急剧的牵拉而被撕裂，使前列腺突然向上后方移位，前列腺尿道与膜部尿道交界处撕裂；②挤压伤引起骨盆骨折时，尿生殖膈移位，产生强大的剪切力，使穿过其中的膜部尿道撕裂或断裂。骨折端和盆腔血管丛损伤引起大量出血，在前列腺和膀胱周围形成大血肿。后尿道断裂后，尿外渗液聚积于耻骨后间隙和膀胱周围。

（二）临床表现

1.休克骨盆骨折所致后尿道损伤，一般较严重，常因合并大出血而发生损伤性和失血性休克。

2.血尿和尿道出血如病人能排尿，常有肉眼血尿。多数病人可见尿道口流血。

3.疼痛下腹部痛，局部肌紧张，并有压痛。如出血和尿外渗加重，可出现腹胀及肠鸣音减弱。

4.排尿障碍尿道撕裂或断裂后，尿道的连续性中断或血块堵塞，常引起排尿困难和尿潴留。

5.尿外渗及血肿尿生殖膈断裂时可出现会阴、阴囊部血肿及尿外渗。

（三）诊断

1.病史及体检骨盆挤压伤病人出现尿潴留，应考虑后尿道损伤。直肠指诊对确定尿道损伤部位、程度及是否合并直肠肛门损伤等极为重要。后尿道断裂时，可触及直肠前方有柔软、压痛的血肿，前列腺向上移位，有浮动感。若前列腺仍较固定，提示尿道未完全断裂。若指套染有血液，应考虑合并直肠损伤。

2.X线检查骨盆X线照片显示骨盆骨折、耻骨联合是否移位或耻骨支断裂情况。对疑有后尿道损伤的病人，可行逆行尿道造影。病人置于25～30度斜位，经尿道口注入造影剂15～20ml。斜位片能显示整段尿道和尿外渗的区域。若尿道造影正常，应插入导尿管作膀胱造影，以排除膀胱损伤。

（四）治疗

1.全身治疗骨折病人需平卧，勿随意搬动，以免加重损伤。迅速输液输血抗休克，对威胁生命的合并伤，如血气胸、颅脑损伤、腹腔内脏损伤等应先予处理。

2.一般处理对于损伤轻，后尿道破口小或部分破裂的病人可试插导尿管，如顺利进入膀胱，可留置导尿管引流2周左右，待拔管时行排尿期膀胱尿道造影。如试插导尿管失败，膀胱胀满而未能立即手术，可作耻骨上穿刺，吸出膀胱内尿液。

3.手术治疗若导尿管不能进入膀胱，患者一般情况尚可，应早期行尿道会师复位术。但患者一般情况差，或尿道会师手术不成功，可只作高位膀胱造瘘。

(1)尿道会师复位术：尿道会师复位术靠牵引力使已断裂的尿道复位对合，尿道断端未作直接吻合，故尿道愈合后发生尿道狭窄的可能性较尿道修补吻合术大。方法是：作下腹正中切口，切开膀胱前壁，经尿道外口及膀胱颈各插入一尿道探子，使两探子尖端于尿道损伤部位会师。如会师有困难，亦可用食指从膀胱颈伸入后尿道，将从尿道外口插入的探子引进膀胱。在其尖部套上一根橡皮导尿管，退出探子，将导尿管引出尿道外口。再在此导尿管尾端缝接气囊导尿管，将其带入膀胱内。沿尿道方向牵引气囊导尿管，借牵引力使尿道两断端对合。尿道会师复位术后需留置导尿管3～4周，若经过顺利，病人排尿通畅，可避免作第二期尿道吻合术。

(2)分期处理：对于高位膀胱造瘘患者，3个月后若发生尿道狭窄或闭锁，再行二期手术治疗。二期手术前有必要行膀胱X线摄片和逆行尿道造影以了解尿道狭窄或闭锁段的长度，对狭窄或闭锁段较短者可行经尿道窥镜下内切开术。狭窄或闭锁段较长者行开放手术，方法包括经会阴切口切除尿道瘢痕组织，作尿道端端吻合术或尿道拖入术，一般主张尽可能行尿道端端吻合术。尿道拖入术是指在尿道瘢痕狭窄切除后，两断端不作对端吻合，而是将远侧尿道断端借助尿管的牵引作用，拖至近侧尿道断端上，以重建尿道的连续性。这一手术仅适用于那些施行尿道吻合术确有困难者。如尿道长度不足者，可切除耻骨联合，缩短尿道两断端距离，尔后吻合尿道。

(3)并发症处理：尿道损伤或一期膀胱造瘘会师复位，二期尿道吻合术后常并发尿道狭窄，需定期施行尿道扩张。严重狭窄者可经尿道窥镜下冷刀切开狭窄部位或用电刀切除瘢痕组织，也有用钬激光切通狭窄部尿道的报道。如损伤严重并发尿道闭锁，可经会阴部开放手术切除闭锁的瘢痕组织，行尿道端端吻合术。

后尿道损伤合并直肠损伤，早期可立即修补，并作暂时性乙状结肠造口。后尿道损伤并发尿道直肠瘘，应于3～6月后再行修补手术。