29岁男性,不规则心动过速伴QRS波电交

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29岁男性，因“在自行车比赛中摔倒”入急诊室就诊。患者神志清醒，抱怨头晕、心悸。既往未出现过相关症状。入急诊室后的12导联心电图如图4所示。对患者进行电复律，以终止其心律失常。此后不久再次进行心电图检查，如图1B所示。

医脉通编译整理，未经授权请勿转载。图1患者心电图A：入急诊室时的心电图；B：电复律后的心电图01

对于图1A中伴QRS波宽度和形态变化的快速不规则心动过速心电图的诊断为何？

在心房水平上，出现粗房颤，最常见于aVL导联。心电图中的宽QRS波呈现不同的类型。在开始进行心电图检查时，宽QRS波的宽度为ms，额面电轴居中。胸前导联V1-V4有单向R波，QRS波起始部分模糊，V6导联有R/S波。在图1A末端，QRS波的额面电轴为40°，宽度为ms，胸前导联呈左束支传导阻滞样形态。在图1A起始处和末端这两种类型的QRS波形态中，QRS波在宽度和形态方面均存在差异，偶尔出现窄QRS波。这些发现支持两条顺行传导的辅助房室旁道的诊断，一条位于左游离壁，一条位于前间隔——由于在顺行传导过程中，两条旁路以及其与房室结处房室传导（His路径）的融合程度不同，因此导致了不同程度的心室激活模式。02

根据图1B中的心电图，你的诊断是什么？

图1B显示了窦性心律时的心室预激。在所有的12个导联中，均存在短的P波-δ波。QRS波的宽度为ms，额面QRS轴为40°。利用δ波和QRS波在额面和水平面的极性，或可在窦性心律时定位旁路（两者应相同）。此外，δ波的起始时刻与窦性P波和QRS波宽度的关系也很重要。在右侧旁路中，δ波在P波结束之前起始；在间隔旁路中，δ波在P波结束后起始；在左侧游离壁旁路中，δ波在P波结束后间隔一段时间后起始，这反应了窦房结和旁路心房端间的距离。根据QRS波为ms、心前区的QRS形态等，提示单独的前间隔旁路。03

鉴于图1A所示的心动过速期间的QRS波形态差异，你能解释图1B所示的结果吗？

如上所述，窦性心律的心电图踪迹提示单独的前间隔旁路；尽管如此，在房颤期间仍清楚地显示了＞1个旁路的房室传导。窦房结与前间隔通路之间的距离较近，导致了图1B所示的窦性心律期间的心电图模式，错误的提示患者存在单个前间隔旁路。然而，在房颤期间，右房冲动也可到达左心室，从而导致了如图所示的QRS波形态。随后，两条旁路均被成功消融。通过12导联心电图和心导管插入术期间的特征性发现，可为识别1条以上旁路提供重要线索。医脉通编译自：HeinJ.Wellens.AfastirregulartachycardiawithchangingQRSconfigurationina29-year-oldman.HeartRhythmSociety.;17(7):-.预览时标签不可点

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