室上性心动过速从腺苷反应推断机制

室上性心动过速：从腺苷反应推断机制（续）

翻译：张雁审校：孙育民

揭示逆传隐匿性传导

应用腺苷可观察到2种情况：⑴同时存在房室结和隐匿性逆传房室旁道，应用腺苷阻断房室结，可显露隐匿性逆传房室旁道。⑵存在左侧房室结传导径路而误诊为左侧逆传旁道。由于腺苷对房室结传导的负性作用，因此其可用来初步评估室上速患者是否存在隐匿性、非递减性旁道。心室起搏静脉应用腺苷（≤24mg）时存在室房传导提示存在逆传隐匿性旁道和诱发房室折返性心动过速的敏感性和特异性为90%，如果出现室房阻滞提示房室折返性心动过速的阴性预测价值为96%。

尽管如此，评价室房逆传情况仍是一个挑战。起搏方法，包括希氏束旁起搏起搏和心尖、心底部右心室起搏对比，用于鉴别逆传传导通过间隔旁道还是房室结。如果房室结传导快于旁道传导，则这些起搏鉴别方法价值有限。腺苷对房室结和AP的不同影响，可以应用腺苷显示房室结阻滞期间非递减性AP的意外存在。

6％的室上性心动过速存在左侧逆行房室结快径或慢径，而表现为逆行心房激动为偏心性。腺苷可鉴别此类心动过速。图5显示了右心室起搏时左侧逆行心房激动的一个例子，腺苷暂时阻断了室房传导，且心动过速时拖带呈VAV反应，校正的起搏后间期减去心动过速周期长度为ms，提示为慢快型房室结折返性心动过速，逆传支为左侧房室结快径路。

使用腺苷揭示逆行传导存在一定的局限性，包括房室结快径对腺苷的相对不敏感性。这种情况发生在约9％接受≤24毫克腺苷的患者中。同样，因为多达6％的室上性心动过速患者具有递减性的腺苷敏感性旁道，因此，腺苷导致室房阻滞并不总是表明阻滞在房室结。尽管存在这些例外情况，腺苷仍不失为室上性心动过速机制的鉴别好方法之一。

休眠传导

腺苷可以揭示有无休眠传导，组织消融后部分细胞损伤而兴奋性降低，应用腺苷可使得这些组织中的兴奋性得以恢复。腺苷显示休眠传导至少有3个临床情景：肺静脉隔离后、峡部双向阻滞后、顺行和逆行AP成功消融后。下面我们着重举例讨论AP情景。

休眠传导的基础依赖于消融导致心房心肌的可逆性损伤。腺苷通过激活IKAdo超极化这些细胞，使钠离子通道重新激活，恢复兴奋性。这种反应与腺苷在递减传导的心房组织和AP中的作用形成对比（见上文），在这种情况下，静息膜电位被认为部分去极化，腺苷不增强兴奋性，而是抑制动作电位，细胞的兴奋性不被激活并导致传导阻滞。控制腺苷效应的细胞机制尚不完全清楚，可能与静息膜电位部分去极化的方式有关。正常组织中，消融导致的热损伤可以是可逆的医源性结果，部分细胞膜发生去极化，腺苷通过膜电位超极化，使电位升高至消融前细胞可到达的正常电位值，重建钠通道的电传导性和兴奋性。相反，在递减性传导的AP中，推测静息膜电位的降低是这种心房样组织的固有特性，在这种情况下，腺苷导致的超极化反应具有相反的作用，降低动作电位幅度和可激活性，最终传导阻滞，我们也可在部分去极化的孤立的心房肌细胞中看到这样的反应。

已知腺苷是一种可靠的工具，可以揭示潜在的可兴奋灶（非递减性AP），可用来判断消融旁道是否真正成功。在假设消融旁道成功后，应用腺苷而使旁道传导暂时性恢复，此可说明旁道为休眠性传导。AP消融患者中约有12％发生休眠性传导。腺苷揭示的休眠性传导发生在腺苷效应的心动缓慢阶段，表明腺苷对AP的作用是直接影响，而不是由于腺苷作用后期的交感神经反射。休眠性传导的存在预示了旁道传导的复发，图6为示例。

房性心动过速

腺苷具有对房速，可提供定位、机制和兴奋灶大小的信息。据我们所知，尚没有其他任何一个单一药物能在10秒内提供这些信息。

不同机制对腺苷的反应

尽管腺苷对房室结IKAdo的影响为其临床治疗作用提供了基础，但在AT期间该电流的激活没有已知的抗心律失常作用。与这一发现一致的是，腺苷对大折返或微折返性AT也没有显著的影响。腺苷对活化cAMP的抑制作用，可能是其影响局灶性AT的原因。

腺苷对流出道起源室性心动过速的作用，即为腺苷对cAMP介导触发活动影响的第一个例证。触发活动依赖于冲动刺激的触发，4相延迟后除极导致心律失常的开始并持续。延迟后除极以达到足够的电压值，触发新的动作电位，一旦这个过程迭代，就会产生持续的触发活动。在细胞水平上，延迟后除极依赖于cAMP刺激的细胞内钙离子的超载，钙离子诱导的钙离子从肌质网释放并活化INCX，导致4相动作电位期钠电流ITI净内流。

腺苷通过抑制cAMP介导的缓慢内向钙电流的增加及随后的肌浆网钙离子的释放，INCX的活化以及ITI的内流，终止由触发活动引起的局灶性心律失常。没有其他药物能提供这种特定的机制响应，因此其敏感性和特异性几乎是％。

自律性AT由于cAMP刺激4相的自动去极化而发生。这些心律失常来自紧密耦联的细胞，依赖于各种电流，包括If和INCX。与触发活动相反，自律活动不会被快速起搏诱发或终止，但可以被超速抑制。这是cAMP介导的触发性AT和cAMP介导的自律性AT重要鉴别点。腺苷可短时减慢或抑制，但不终止肾上腺素介导的自律性AT。值得注意的是，类似于儿茶酚胺介导的折返性室性心动过速，儿茶酚胺介导的折返性AT对腺苷同样不敏感。因为儿茶酚胺易化折返性心动过速通常是在初始诱发阶段，而不是在心律失常的持续阶段，在心动过速的持续阶段施用腺苷，当然不会终止心律失常。

对腺苷的反应：兴奋灶大小和定位

根据对腺苷的反应，可以判定AT的多种机制。心动过速终止不仅可以表明心动过速的机制，还可提示心动过速激动起源范围较小，即为局灶性。这对于标测和消融心动过速很有指导意义。绝大多数局灶起源的新发房速可被腺苷终止，包括少部分的局灶折返和自律性房速。因此，腺苷终止的意义是广泛的，它表明机械触发的活动是一种比以前更普遍的心律失常。在一个世纪以前建立折返概念的领域，可通过激动标测和拖带来直径确认折返机制，所以房速在能被明确是触发机制之前，多数被认为折返机制。在应用腺苷之前，尚无特异性的有效方法来判断心动过速为触发机制。

对腺苷敏感的房速（终止或抑制）说明是局灶起源，再通过分析起源部位电位以及离心性激动的特点进一步证实为局灶起源。触发机制房速和自律机制房速的鉴别，前者心动过速可被腺苷终止，后者则被短时间抑制，前者可被程序刺激诱发和终止，后者则可被超速抑制。

腺苷终止房速提供的另外一个信息是可能的心动过速起源部位。这些特定的局灶性房速聚集在相对较少的区域。最常见的部位是三尖瓣环区域（包括希氏束旁和无冠窦）、二尖瓣环和界嵴，其他部位包括右心耳、左右房间隔。如图7所示，在这个例子中，心动过速期间的偏心逆行心房激动顺序提示隐匿性左侧房道的可能，然而，对心室超速起搏的反应（V-A-A-V）证实了房速的诊断。用腺苷终止房速建立了两个关键点：心律失常是局灶性起源；基于心房的偏心激动顺序，提示房速可能位于左房的常见部位，比如二尖瓣环。

局灶性房速：局灶折返和触发活动

局灶折返是局灶性房速的一个机制之一。基于兴奋点大小，激动顺序和对程序刺激的反应，并不能区分局灶性房速的机制是触发活动还是局灶折返。此外，兴奋灶较小难以实施进行可靠的拖带（隐匿性融合）。因此，观察应用腺苷的反应，可有效区分房速的这两种机制（房速终止提示触发机制，无反应提示局灶折返）。一旦确定心动过速对腺苷不敏感（尽管腺苷剂量足以引起房室传导阻滞），支持局灶折返机制，进一步帮助诊断的其他发现包括存在结构性心房疾病（瘢痕）和切口、心房手术史或既往心房消融史。局灶折返的标志是在间隔较短的双极电图上记录到长程碎裂电位，电位时长大于50％的心动过速周长。

结论

充分利用腺苷诊断能力的关键是充分了解心动过速对腺苷的反应谱，并在腺苷的细胞效应和解剖学底物的框架内正确解释它们。腺苷具有相当大的诊断价值，可为电生理学家提供其他药物或干预措施无法完全复制的信息。熟悉其多方面效应，提高诊断的正确性，并优化临床治疗方案。

全文完

CircArrhythmElectrophysiol,,11:e.

点击