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指南笔记19室性心律失常总结十一问

文章来源：窦性心动过缓发布时间:2021-7-29 12:19:56 点击数：次

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室性心律失常（19）

室性心律失常总结十一问

1、什么是室性心律失常？

是指起源于心室的心律紊乱，一般指希氏束及其分支以下心室肌。在生理因素发生变化或某些病变的情况下，电传导系统发生异常，导致心室的节律或速率发生异常改变。在心电图上主要表现为QRS波群的异常。

室性心律失常发作的3大常见症状：心悸、近似晕厥或晕厥。

附：心脏传导系统及传导顺序：指南笔记

01室性心律失常·开篇

2、什么是室性早搏？

（1）定义：希氏束及其分支以下心室肌的异位兴奋灶提前除极而产生的心室期前收缩。

（2）机制：主要为自律性异常、触发活动和折返。

对这三种机制的具体理解，可以参考：指南笔记

03室性早搏的机制

（3）诊断：室性早搏的心电图特征为：1.提早出现的宽大畸形的QRS波群，时限0.,ST段和T波方向与QRS波主波方向相反2.QRS波群前后无相关P波3.代偿间期多完全。

对室早心电图形态的解释/判断起源部位可参考：指南笔记

04室性早搏的心电图

（4）治疗：首先应评估有无潜在的结构性心脏病。

①无结构性心脏病：治疗策略不宜过于积极，经医师反复解释并告知室早的良性特征后患者临床症状仍不缓解者可给予适当治疗。可考虑使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，但疗效有限，甚至与安慰剂相比并无差异。②合并结构性心脏病：尽管症状也可成为治疗室早的依据，但更应侧重于结构性心脏病的治疗。③室早诱导性心肌病：应积极推荐导管消融。

④症状明显的频发室早：可以推荐导管消融治疗，但具体室早负荷多少为导管消融的最强适应证尚无定论，实践中大多以室早24h次为筛选标准。

3、什么是非持续性室速？

非持续性室速(NSVT)是指连续3个及3个以上的室性心律、频率次/分、持续时间30s、且血流动力学稳定、能够自行终止。

对于NSVT合并LVEF≤0.35的患者都应考虑植入ICD。

对于心肌梗死后LVEF≤0.40合并NSVT的患者，如果电生理检查诱发出持续性室速或室颤，则推荐植入ICD

具体诊疗及评估：指南笔记

07非持续性室速（2）

4、什么是持续单形性室速？

（1）单形性室速持续时间≥30s，或持续时间虽30s，但发作时伴随血流动力学障碍需早期进行干预治疗，则称为持续性单形性室速（SMVT）。

近90%的SMVT发生于结构性心脏病患者。多数为稳定折返环路引起，心肌纤维化或脂肪化后形成的瘢痕区域为致心律失常基质。

（2）诊断SMVT的关键在于明确患者是否患有结构性心脏病。窦性心律下的12导联心电图中出现异常Q波或存在碎裂QRS波等常提示有潜在的心脏结构性病变。

注：碎裂QRS波（fQRS）是指心室波呈rSr’、rSR’或R波/S波上有切迹或呈多相小波。

具体诊断：指南笔记

09持续性单形性室速的诊断

（3）治疗：无结构性心脏病的患者一般以药物或导管消融控制室速发作；有结构性心脏病的患者，符合适应症的可植入ICD+治疗结构性心脏病。

索他洛尔可以降低结构性心脏病患者SMVT的复发率，只要基线QT间期或肾功能正常，索他洛尔即可为抑制SMVT复发的首选药物。

具体治疗评估：指南笔记

10持续性单形性室速的治疗

5、什么是尖端扭转型室速（TdP）?

QT间期延长的多形性室速，其QRS波常围绕心电图等电位线扭转，故又称之为TdP。TdP在发作前常出现典型的长-短心室周期变化，临床上常表现为反复发作的阿斯综合征*，重者导致心源性猝死。TdP常与药物和电解质紊乱所致的延迟复极密切相关。

*阿斯综合征：即心源性脑缺血综合征，是一组由心率突然严重过速或过缓引起晕厥、神志丧失等急性脑缺血发作的临床综合征。

6、室颤容易被什么诱发？

多形性室速或室颤的电生理机制主要为折返。无论是否存在结构性心脏病，室颤易被反复出现、联律间期较短、形态固定的室早诱发。触发室颤的室早最常见于浦肯野纤维和右室流出道。

约80%的室颤发生在心肌梗死后6h内。

7、室颤会复发吗？

有可能。发生在急性心肌梗死期间的室颤1年的复发率不到2%。若室颤发生在慢性心肌缺血时，1年的复发率大于30%。

8、多形性室速、室颤的诊疗及评估

指南笔记

12室速和室颤的诊治

9、室性心律失常的急诊处理

血流动力学不稳定的室性心律失常应行直流电转复。若转复无效，或在最大能量电击后复发，可静脉应用胺碘酮后再次电复律。

血流动力学相对稳定者，根据临床症状、心律失常性质，选用适当药物及非药物治疗策略。