不看不知道,原来心律失常竟有这么多的性别

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越来越多的人意识到，性别是导致心律失常发生率、病因学和临床表现的主要决定因素，并且在接受心律失常治疗时以及对治疗的应答方面存在性别差异。近日，欧洲心律学会（EHRA）发布了心律失常性别差异的共识，提供了在心律失常的病理生理学、流行病学以及临床管理中的性别差异，并提供了改善女性心律失常患者的治疗策略。

性别的定义

既往许多关于两性差异的文献中，“sex”和“gender”这两个术语几乎可以互换使用。虽然这两个术语的含义不同，也不是同义词。

“sex”用于表示女性和男性间的生物学差异，相当于XX和XY性染色体之间的区别。相比之下，“gender”主要是一个语法术语（在许多语言中用于区分男性、女性和中性的名词），也用来指在特定的文化环境中，女性和男性在普遍和/或期望的角色中所具有的文化和社会差异。

因此，在本文件中，使用“sex”和“gender”这两个术语来区分男女之间的生理和文化差异，并认识到某些差异可能是两者的结合。

表建议说明

细胞电生理学和体表心电图的性别（sex）差异

1.细胞和组织电生理学

要点：

一致的发现：

?女性和男性心室肌细胞在Ca2+电流的大小和动力学方面似乎不同

?在慢起搏速率下，女性心肌细胞的动作电位时程（APD）比男性细胞的长

可信的发现：

?性激素影响Ca2+电流

?女性和男性心肌细胞的钾电流不同

2.心电图

正常心电图有许多性别差异。女性P波和T波振幅以及QRS波群宽度都低于男性，因为女性的器官更小，而且心脏和电极之间的乳腺组织层可能更厚。心电图记录的噪音在女性中似乎也更大，可能也是因为受到了乳腺组织的影响。已经确认的是，与男性相比，女性的ST段具有较浅的斜率和较低的T波上升幅度，虽然这一发现的临床意义尚不清楚。

在心脏内传导方面，女性的PR间隔更短，AH和HV间期更短，房室节有效不应期更短，QRS波群稍窄，心率加快时差异可能更大。虽然女性的心脏一般比较小，但生理的室内传导时间差异似乎并能仅用器官大小来解释。在心率加快时表现出QRS波群延长的健康女性比例与健康男性相同。

要点：

建立在合理怀疑的基础上：

?在基线心率较慢的情况下，绝经前成年女性的QTc间期长于同龄男性

一致的发现：

?绝经前女性和同龄男性间的QTc差异随着心率增加而减少

?女性的QRS波群比男性稍微窄一些

?女性的QT/RR曲线更为陡峭

?女性的QRS和T波方向具有较大的空间差异

可信的发现：

?与同龄男性相比，绝经前成年女性的心室复极异质性增加

?在调整血浆浓度差异后，QTc对阻断延迟整流钾电流药物的反应在女性和男性中是相似的

3.心脏自主调节

要点：

建立在合理怀疑之上：

?与同龄男性相比，绝经前成年女性的基线心率更快

一致的发现：

?与同龄男性相比，绝经前成年女性迷走神经调节的RR间期变化较大

可信的发现：

?在自主调节期间，绝经前成年女性和同龄男性之间的交感迷走神经差异受到抑制

4.性激素的影响

性激素对心室复极的性别差异有影响，主要是离子通道亚基表达和通道功能调节的差异。

图1月经周期中观察到的和推测的改变

问号和双问号分别表示先前的疑问和疑问的观察结果。APD，动作电位持续时间；EP，电生理学；FSH，卵泡刺激素；IK+，延迟整流钾电流；LH，促黄体激素；SVT，室上性心动过速；TDP，尖端扭转型室速。

离子通道病和心肌病的发病率、临床表现及管理

1.离子通道病

先天性长QT综合征要点：

?对于产后QTcms的高危女性，如果不满足ICD指征或患者不接受ICD时，可以考虑使用自动体外除颤器或可穿戴式除颤器。

?产后9个月，患有LQTS女性的风险增加，尤其是有LQT2基因的女性。

Brugada综合征要点：

?Brugada综合征的临床表现在成年男性中比成年女性高8倍。

2.心肌病

要点：

?致心律失常性右心室心肌病（ARVC）存在性别差异，在男性中ARVC外显率更高。

?在ARVC患者的一些研究中，男性为室性心律失常的危险因素，但结果不一致。

?女性肥厚型心肌病（HCM）患者的室性心律失常风险与男性相同。对HCM患者的室性心律失常进行危险分层时，不应考虑性别。

?HCM存在性别差异，男性的疾病外显率较高。

室上性早搏和室上性心动过速

要点：

?女性患房室结折返性心动过速（AVNRT）的风险比男性高2~3倍。

?男性患顺向型房室折返性心动过速是女性的两倍。

?阵发性室上性心动过速（PSVT）在月经周期的黄体期更常见。

?PSVT对女性的生活质量影响大于男性。

?女性接受导管消融治疗PSVT较男性晚。

?PSVT导管消融对女性和男性来说成功率和安全性是一致的。

房颤合并症、症状和治疗

要点：

?与男性相比，女性房颤患者的年龄更大，高血压、瓣膜性心脏病和HFpEF的患病率更高，但冠心病患病率较低。

?女性房颤患者的症状比男性更严重。

?女性患者接受抗心律失常药物（AAD）的几率与男性患者一致。

?与男性相比，女性接受心脏电复律和PVI消融的可能性较小。

?女性比男性更容易接受房室结消融治疗。

?与男性相比，接受节律控制治疗的女性发生致命性不良事件的几率要高得多。

?在节律控制管理期间，女性似乎更容易患上窦房结疾病，并且需要心脏起搏器来治疗缓慢性心律失常。

女性患者的血栓栓塞风险和抗凝治疗

图2（A）心房颤动患者的流行病学、临床表现和主要结局的性别差异；（B）抗凝治疗中的性别差异

图3CHA2DS2-VASc评分用于评估房颤患者卒中风险（左），SAMe-TT2R2评分用于预测未接受过OAC治疗患者用VKA治疗的情况

要点：

?女性是卒中风险的调节因子，在存在其他常规卒中风险因素的情况下，会增加房颤相关的卒中风险。

?与男性房颤患者相比，女性房颤合并卒中患者的卒中严重程度更高，并且在终生残疾方面的长期预后更差。

?与男性相比，女性房颤患者用华法林抗凝的依从性较差，从而影响华法林对女性患者的疗效；此外，即使VKA依从性良好，女性房颤患者的残余卒中风险仍较大。

?相对于华法林，NOAC在各关键的随机临床试验中，疗效和安全性在两性中都是一致的，但在这些试验中女性患者的比例很低。

?由于缺乏与性别有关的治疗相互作用，女性选用NOAC应遵循房颤个性化治疗决策的一般原则。

房颤导管消融

要点：

?女性房颤患者接受导管消融的时间较男性晚，这可能反映了女性发生房颤的时间较晚。

?女性房颤患者的症状比男性更严重。

?女性PVI的结果往往不太好。

?女性在房颤消融中的手术并发症明显更多，包括穿孔/填塞。

抗心律失常药物治疗的安全性和有效性

要点：

?与男性相比，女性使用IA类和III类AAD（如索他洛尔、多非利特、伊布利特和奎尼丁）患获得性LQTS的风险更大。?

心脏性猝死

要点：

?女性心脏性猝死（SCD）的发病率低于男性，即使考虑到易感因素，如冠状动脉疾病（CAD）、心肌梗死和心衰。

?与男性相比，女性不太可能有潜在的CAD作为SCD的危险因素，心脏结构更可能正常，这表明心律失常的底层机制存在性别差异。

?观察性研究和登记数据表明，女性在心脏骤停（SCA）后的存活率有所提高。

室性心动过速和导管消融

要点：

?右室流出道室性心动过速（RVOT-VT）在女性中更常见。

?在特发性室性心律失常导管消融的非随机单中心登记中，女性和男性患者的表现是一样的。

?针对特发性室性心律失常的导管消融在女性和男性患者中同样有效，并且并发症风险相同。

?女性患者在随机对照临床试验和接受导管消融治疗的结构性心脏病患者（尤其是CAD患者）登记中所占比例不足。

?女性结构性心脏病患者的SCD和CAD发病率较低，室性心律失常的发生率和诱导率较低，这在一定程度上解释了所占比例不足的原因。

?缺血性心脏病相关的室性心动过速导管消融可能与室性心动过速复发率稍高有关，在女性和男性患者中并发症风险相同。

?导管消融对于与非缺血性扩张型心肌病（NIDCM）和ARVC相关的室性心动过速同样有效，并且在女性和男性患者中并发症风险相同。

设备治疗

缓慢性心律失常要点：

?导致女性缓慢性心律失常的主要原因更可能是窦房结疾病和房颤，而高度房室传导阻滞更常见于男性。

?与男性相比，女性在起搏器临床试验中所报告的生活质量改善和主要不良结局（包括全因死亡率）发生率相似。

?一些研究显示，女性植入永久起搏器的并发症发生率较高，但这一发现并不一致。

植入式心律转复除颤器（ICD）要点：

?与男性相比，女性较少接受ICD治疗。

?一旦接受，女性接受ICD的可能性与男性一样。

?与男性相比，接受ICD女性患者的ICD植入相关并发症发生率更高。

?与男性相比，接受ICD女性患者的全因死亡率获益较低。

?参加随机ICD试验的女性患者比例很低。

?随机ICD试验中，没有一项是用来检验性别差异的。

?按性别进行的观察性事后分析未发现性别与ICD治疗有明显的交互作用。

心脏再同步化治疗（CRT）要点：

?女性比男性更有可能从CRT中获益。

?在确定CRT适应证时，应考虑体型和性别。

?女性接受CRT的可能性低于男性。

?由于女性更常患有HFmrEF或HFpEF，因此有CRT适应证的女性比男性少。

?适宜CRT的女性比例估计为30%。

导线拔除要点：

?导线拔除时，女性是主要并发症的危险因素。

?女性更容易出现并发症，因为心室壁较薄和整体较弱。

?为保证女性导线拔除的成功率，应优先选择经验丰富的术者和中心。

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文献索引：LindeC,BongiorniMG,Birgersdotter-GreenU,etal.Sexdifferencesincardiacarrhythmia:aconsensusdocumentoftheEuropeanHeartRhythmAssociation,endorsedbytheHeartRhythmSocietyandAsiaPacificHeartRhythmSociety[J].EPEuropace,.

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