热点文章陈琦玲妊娠合并无休止房性心

作者：李学斌王宁陈琦玲昃峰郭继鸿（医院）

患者女性，27岁。40余天前（孕23周）开始出现活动后心悸不适，无突发突止，产检时测心率次/分，未处理。24天前（孕26周）因心悸、咽痒、咳嗽，医院就诊，心电图示心率次/分，诊断为“室上性心动过速”，予食道调搏、电复律、胺碘酮静推后均无好转，予地高辛、美托洛尔治疗后心率仍控制不佳，心率波动在-次/分。为进一步诊治收入我院。既往体健，末次月经-12-04。入院查体：血压96/50mmHg，心率次/分，律齐，腹部膨隆，双下肢无浮肿。实验室检查：血常规、肝肾功、血钾、血糖、甲功均正常。超声心动图：左室舒张末内径49mm，EF63％。产科检查正常。产科超声：单活胎，孕周29周+1天。心电图：I、II导联P波直立，PR间期ms，心率次/分（图1）。动态心电图：总心搏数次，平均心率次/分，最快次/分，最慢90次/分，I度房室阻滞，II度房室阻滞（图2、图3）。

分析患者心电图，为窄QRS心动过速，QRS前可见P波，P波形态与窦性P波相似，PR间期ms左右，Holter显示全天心率晨起时为峰值，白天快于夜间，与生理节律变化相似，这些特点均与窦性心动过速较难鉴别。但Holter显示PR间期不随心率变化，且可见文氏现象，心率较慢时（97次/分）也会出现（图3），这与窦性心动过速特点不符，因此考虑该心律为持续性无休止的房性心动过速，推测自律性起搏点位于窦房结附近。患者为孕妇，故行无射线条件下心脏电生理检查及射频消融术。应用Ensite-NvaX三维标测系统构建右房解剖图和电激动图，于右房上部、上腔静脉入口靠间隔部标测到早于体表心电图70ms的心房激动点，于该处行消融治疗，房速终止，转为窦性心律。术后心电图：心率97次/分，PR间期ms（图4）。复查动态心电图，总心搏数次，全天为窦性心律，平均心率86次/分。

图1.入院心电图

图2.Holter，心率次/分，PR间期ms

图3.Holter，心率97次/分，可见文氏现象

图4.射频消融术后心电图

讨论

自律性房性心动过速是由心房内异位起搏点自律性异常增高引起，可表现为阵发性、持续性、甚至无休止性发作。当自律性房速的异位起搏点位于房室结周围时，P波常与窦性P波形态十分相似，无休止发作时心率可受自主神经调节，与不良窦性心动过速的鉴别有一定困难。不良窦速是一种慢性持续性非阵发性窦性心动过速，以轻微活动即引起心率显著增快为特征，静息时心率多在次/分以上，最快可达-次/分[1]。两者鉴别的主要特点有：1）P波形态；2）PR间期：窦性心律时PR间期为0.12-0.20秒，异位起搏点位于窦房结以外的其他部位时，通常激动到达房室结的时限延长，PR间期可＞0.20秒，此时并非房室结病变导致的I度房室阻滞；3）文氏阻滞：窦性心动过速时交感神经兴奋为主，房室传导加速，不易出现传导阻滞，而自律性房性心动过速不一定受交感兴奋影响，较同等频率窦性心动过速易引起文氏阻滞现象。本例患者无正常窦性P波比对，PR间期在正常临界，突出特点即为心率较慢时的文氏阻滞现象，最终证实为无休止房性心动过速。

妊娠期随着体内激素水平、血容量的变化，心肌的自律性和传导性增加，各类心动过速的发生率都有所增加。而同时，妊娠期母体及胎儿对氧的需要量增加，当心动过速发生时可导致心输出量减少，胎盘血流灌注减少可致胎儿宫内窘迫、发育迟缓，持续心动过速可致母体心衰、休克、流产、死胎等严重后果。因此有效的抗心律失常治疗至关重要。物理疗法如食道调搏、电复律，简单、可重复，但有效率有限、短时易复发。抗心律失常药物多有致畸、流产的毒副作用。经皮导管射频消融术治疗快速性心律失常疗效确切，但术中X线辐射亦有致畸效应。近年来，随着三维电解剖标测系统的应用，无射线导管射频消融术为孕妇、儿童患者带来了希望。三维电解剖标测系统，包括Ensite-NvaX系统、CARTOXP系统，可通过标测电极在心腔内膜表面的滑动进行连续自动采点，构建心脏几何三维模型，并以代表电生理信息的各种颜色加以标识，可大大减少射线甚至达到无射线。已有研究显示[2]，三维电解剖标测系统进行无射线导管射频消融术，与传统手术相比，同样安全、有效。本例患者为妊娠中晚期，无休止房速可能增加妊娠晚期产科风险。患者在外院经物理治疗、多种药物治疗后均无效，为减少胎儿辐射危害，最终应用无射线导管射频消融治疗成功。