室速转复疑无路,柳暗花明遇ldquo

文章来源:窦性心动过缓   发布时间:2019-7-8 15:28:59   点击数:
  

文献来源:

王靖华伟朱俊杨艳敏王方正张澍长时间应用盐酸尼非卡兰治疗持续性室性心动过速的安全性与有效性分析中华心率失常学杂志年02月第14卷第1期

研究背景

对于室性心动过速(室速,VT)以及心室颤动(室颤,VF)而言,快速有效的转复意味着较高的出院生存率;

目前临床上常用的药物为胺碘酮,但其具有一定的局限性,包括成功率总体较低,需要维持较长时间以累积所需的体内药物浓度,静脉应用时容易出现静脉炎、肝损害等急性副作用。此外,其负性肌力以及心动过缓的副作用也使得其禁忌症较多。因此,临床上急需新型的抗心律失常药物来满足急性治疗需求;

刻苏/盐酸尼非卡兰(NIF)是年在日本上市的以嘧啶二酮为主链的新型Ⅲ类抗心律失常药物,具有非选择性的钾通道阻滞效果,尤其抑制快速延迟整流钾电流(Ikr)以及内向整流钾电流(Iki)的作用,使得动作电位时限延长和除颤阈值降低。

研究目的

本研究的目的是分析长时间应用盐酸尼非卡兰(刻苏)治疗持续性室性心动过速(室速)的安全性及有效性。

研究方案

纳入年9月至年11月期间顺序入选院内发作室速的患者16例,分为短时间用药组(短时组)和长时间用药组(长时组),各8例患者;

尼非卡兰用药剂量分为两部分。短时组:负荷量为0.3~0.5mg/kg大于5min静脉注射,而后静脉滴注0.4~0.8mg/kg·h持续1h;长时组:负荷量为0.5mg/kg大于5min静脉注射,而后静脉滴注0.8mg/kg·h持续12h,期间如果维持剂量超过90min仍未能转复则可以追加负荷量注射0.25mg/kg,如果室速转复可在维持用药4h后减量。

患者基本特征

注:OMI=陈旧性心肌梗死;DCM=扩张性心肌病;AMI=急性心肌梗死;IVT=特发性室性心动过速;ARVC=致心律失常性右心室心肌病;ICD=植入型心律转复除颤器

NIF有效性评价

NIF有效终止其他药物无效的持续性室速

所纳入患者绝大部分合并器质性心脏病,包括陈旧性或急性心肌梗死、扩张型心肌病等。并且所有患者在给予NIF治疗之前,均使用过其他抗心律失常药物治疗但不能终止或终止后反复发作。本项研究结果显示,在NIF治疗,超过60%其他药物治疗无效的室速/室颤患者得到了有效的终止。

NIF维持给药时间越长终止效果越明显

观察比较不同的维持时间对终止效果的影响,结果显示,在短时组中,有5例患者没有被终止室速,其心室率降低不足10%,在随后的1h持续静脉滴注中,也未能使室速频率进一步降低,被判为无效。而另外3例患者应用尼非卡兰期间室速转复,有效率为37.5%;在长时组中仅有1例患者经过两次负荷量注射及12h的维持量持续静脉滴注后仍未能转复,被判为无效。其他患者均在应用尼非卡兰期间室速成功转复,有效率高达87.5%。以上结果表明,NIF维持给药时间越长终止效果越明显。

NIF安全性评价

血流动力学等相关指标考察

全部16例患者用药前后的血流动力学指标检测显示,用药前后肺部哕音及胸闷等心功能不良的症状均无明显加重,且随着心律转复而明显好转。未出现与药物相关的不良反应。用药前与用药后1h对比显示,收缩期血压(P=0.)、舒张期血压(P=0.)以及呼吸频率(P=0.)均无明显差异。

用药前后肝肾功能影响及PR间期改变

应用尼非卡兰前和停药后12h肝、肾功能指标差异无统计学意义。室速终止即刻与停药后12h相比,PR间期没有明显改变[(.2±36.6)msvs(.8±39.0)ms,P=0.];QTc差异有统计学意义,(.1±67.4)Insvs(.94±51.8)ms,P0.。

诱发室性心率失常风险评价

在所有用药患者中,仅在短时组中1例患者出现严重心律失常。但该患者因急性心肌梗死合并反复发作的持续性室速,入选前3d内已经静脉和口服应用胺碘酮总量超过10g,室速呈反复发作,直流电转复46次。临床考虑胺碘酮无效因此给予利多卡因1mg/min持续静脉滴注12h,但仍有频发室性早搏(室早)和持续性室速出现。在停用利多卡因后立即给予尼非卡兰负荷量(0.35mg/kg)注射后室速终止但出现窦性停搏,交界区逸搏心律,频发室早,随即出现Tdp,立即直流电转复为交界区逸搏心律,给予阿托品注射后约5min恢复窦性心律,QTc最长达ms,未继续应用尼非卡兰。此后4h内患者无室早及室速发作。其余15例患者均未出现副作用。

结果讨论

研究入选的持续性室速患者均为应用至少1种抗心律失常药物无效或呈反复发作者。为尽量避免药物相互作用,入选之前停用其他静脉用抗心律失常药至少5个半衰期,口服药物不做调整;

国外的经验显示尼非卡兰对于急性心肌梗死和单纯折返性心律失常具有较好的转复效果,而对于陈旧性心肌梗死和心肌病并发的室速治疗效果较差。这可能与折返成分占室速维持机制的比例有关,急性缺血和特发性室速主要机制是ATP钾通道异常活动和折返机制,而慢性心功能不良、心肌病以及心脏术后等为基础病的室速,维持机制上内环境紊乱导致的自律性增高占有重要地位;

总共10例成功终止室速的患者中,6例是在维持用药60min内转复的,其中3例患者是静脉注射负荷剂量中或完成后即刻转复的。这6例患者包括急性心肌梗死、心肌炎和扩张性心肌病各1例以及全部的3例特发性室速患者。而用药时间较长的4例患者基础病分别为陈旧性心肌梗死、心脏外科手术后各1例和2例心肌病;

以往国外的经验可见,尼非卡兰主要的安全性问题集中在诱发Tdp。本试验中短时间组的第3号患者在应用负荷剂量(0.35mg/kg)的尼非卡兰后室速转复为交界区逸搏心律30次/min,而后突发Tdp。经过直流电转复后恢复为交界区逸搏心律,约10min后恢复窦性心律,此后未继续应用尼非卡兰,患者在4h内无任何室性心律失常发生。其他患者没有出现任何室性心律失常加速等不良反应。分析此例病史可见该患者因急性心肌梗死反复室速发作在应用尼非卡兰之前已经累计应用胺碘酮10g,且合并应用利多卡因1mg/min静脉注射达12h。当时出于抢救目的没有等待利多卡因停用5个半衰期,而是采用减量应用尼非卡兰的方案。因此患者的窦性停搏及Tdp应为尼非卡兰与胺碘酮及利多卡因协同对窦房结功能过度抑制,并使QT问期过度延长所致。

以往研究结果显示QTc延长至ms以下具有较好的安全性,一旦超过这一限度发作Tdp的风险就会大大升高。另外用药时合并低钾血症也是危险因素之一。因此预防Tdp的发作应注意以下几点:(1)谨防药物过量;(2)注意尼非卡兰与前应用的抗心律失常药物是否存在协同作用,致使QTc过度延长;(3)尽可能使血钾≥4.0mmol/L;(4)用药期间持续心电监测,一旦QTcms即开始减量或停用;(5)Tdp发作前多有先兆,如心动过缓、频发室早、T波形态变化及QT间期延长,一旦发现这种变化要及时停药;

尼非卡兰其他安全性良好,从本研究结果来看,尽管本试验中药物静脉注射浓度高达5mg/mL,但应用尼非卡兰后没有出现转氨酶有意义地增高和结晶样静脉炎。此外,尼非卡兰对血流动力学没有影响,本试验中患者的血压在维持量开始后1h的血压与用药前无差别,而且尼非卡兰没有显示出负性肌力作用。

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长按







































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