防治实践到赫章县野马川镇中心卫生院院

　　

年04月25日下午，贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授到赫章县野马川镇中心卫生院，进行教学查房、了解情况、指导工作。

一、教学查房

这是余振球第二次到赫章县野马川镇中心卫生院进行教学查房和指导工作。

第一位患者，女，82岁，因“血压增高15年，头昏2天”入院。患者15年前体检时测血压增高，具体血压值不详，期间测血压最高达/？mmHg。无头昏、头痛、视物旋转，无恶心、呕吐，无心悸、乏力等症。夜尿0次，昼尿3-4次。未予重视及治疗。

5年前开始间断口服“北京降压0号”治疗，服药后血压波动在-/？mmHg。2年前因“冠心病”及血压控制差，就诊于“医院”，予更换“北京降压0号”为“厄贝沙坦片”治疗，血压波动在-/80-94mmHg。2天前患者无明显诱因出现头昏症状，头昏时重时轻，无视物旋转、恶心呕吐，无发热盗汗等症。

既往史：患者20年前首次测血压正常，具体数值不详，15年前头昏，测血压增高。10年“冠心病”病史，未予重视及服药。

辅助检查：

血常规示：白细胞数目3.7×/L，中性粒细胞数目1.8×/L，淋巴细胞百分比42.8%，余未见明显异常。

尿常规未见明显异常。

血脂未见明显异常。肾功能示：肌酐61.9μmol/L。肝功能示：ALT52.3U/L，AST49.5U/L。随机血糖6.7mmol/L。空腹血糖：5.24mmol/L。

心电图示：正常心电图。

胸部DR示：双下肺见片状、斑片状密度增高影，右肺门阴影增大，建议进一步检查。泌尿系B超：未见明显异常。

目前诊断：

1.原发性高血压3级极高危组

2.冠状动脉粥样硬化性心脏病？

目前治疗：

厄贝沙坦mg口服一天一次

阿托伐他汀钙片20mg口服每晚一次

香丹20ml静脉滴注一天一次

脑蛋白水解物60mg静脉滴注一天一次

管床医生汇报病历不清晰，余振球问及病区主任是否已查看该患者、检查该患者的病历？主任说刚到，刚看了一下，还没来得及指导。余振球语重心长指出，心血管疾病要写在现病史中，服药前后血压要记录清楚，有就要写具体数据，没有也要写清楚。诊断方面，没有鉴别诊断的症状描述，直接下原发性高血压不规范等等。

于是带领大家仔细核实病史，患者年轻时、30岁未测血压，40岁测血压未被告知血压升高，50岁测血压波动在-/60-80mmHg。近5年来血压波动在-/80-mmHg，伴有头昏、肢软、心慌不适。1年前出现活动时胸痛不适，休息后可自行缓解，无夜间阵发性呼吸困难。

余振球指示，经核实患者高血压已有32年，前27年均未服用降压药物，1年前出现活动时胸痛，已存在靶器官损害。

患者应该服用钙拮抗剂，服用“氨氯地平”对患者来说是“一箭双雕”，既能降压，对心脏抑制也比较弱。

使用ACEI或ARB类药物之前一定要先完善肾动脉彩超检查。

患者诊断“冠心病”，上楼时气促有1年了，属于“稳定劳力性心绞痛”，心电图提示心率88次，还应加用β受体阻滞剂联合降压、减慢心率、减轻心肌耗氧量。

第二位患者，女，49岁，因“发现血压增高5年，头晕4天”入院。患者5年前因为头晕症状，伴视物旋转，于村卫生室检查，测血压/？mmHg，当时无恶心、呕吐，无头痛、乏力、心悸、双下肢水肿，无发热等不适。昼尿1-2次，夜尿1-4次。予“硝苯地平缓释片”口服，不规律服用药物，未监测血压。

病程中时有头晕发作，发作时服用降压药物（具体药物不详）后症状好转。4天前患者再次出现头晕，伴视物旋转、恶心，无呕吐，活动时加重，休息后稍缓解，无胸闷、胸痛、夜间阵发性呼吸困难，昼尿1-10次，夜尿1-3次。

既往史：10年前无明显诱因出现右侧肢体麻木、疼痛，未予重视及治疗。有“慢性胃炎”病史，时有腹痛。

辅助检查：

血常规示：白细胞数目12.5×/L。尿常规示：白细胞+2。

电解质示：钾4.01mol/L。血脂示：甘油三酯2.66mmol/L，总胆固醇5.87mmol/L。肾功能示：肌酐76.5μmol/L。餐后随机血糖7.68mmol/L。

胸部DR示：心肺隔未见明显异常。

泌尿系彩超示：双肾、输尿管及膀胱未探及明显异常回声。

心电图示：窦性心律HR87次/分。

目前诊断为：

1、高血压病

2、慢性胃炎

3、右侧肢体麻木原因？

4、泌尿道感染

目前治疗：

硝苯地平缓释片

血塞通，脑蛋白水解物

奥美拉唑，奥硝唑

余振球批评管床医生汇报病历不流畅，准备工作不充分，在询问管床医生病人血钾时，管床医生回答因为结果是正常的，所以没记具体数值。余振球指出这种工作观念一定要改过来，医学方面的检查结果虽然有正常值，但医生不是法官，不能简单判断检查结果正常还是不正常，主要是看变化的趋势和逻辑关系，希望以后的工作中能更加认真。

余振球亲自询问患者病史，患者诉40岁之前均未测血压。7年前因头昏、右侧肢体乏力，于当地卫生院测血压偏高，具体数值不详，头昏以晨起劳动后明显，头昏时服用降压药物稍缓解，不昏时未服用降压药。白昼尿10次，夜尿3-5次。近1年来爬2楼即感气累，未监测血压变化。

余振球向大家讲解高血压原因，该患者头昏与一般高血压头昏不同，一般高血压头昏为早晨6-8点高峰，下午6-8点高峰，表现为刚起床及下午傍晚时头昏，与休息及活动相关。该患者头昏为持续性，经休息后无缓解，且有夜尿增多，乏力，故不排除原发性醛固酮增多症，虽然患者血钾正常（4.01mmol/L），每一个症状都不典型，但所有症状加在一起，就要高度怀疑相关疾病。

每一位高血压患者都要完善高血压十三项检查（血常规、尿常规、血生化、餐后2小时血糖、甲状腺功能、RAAS、心电图、心脏彩超、颈动脉彩超、腹部彩超、肾动脉彩超、四肢血压、动态血压）。

目前患者服用“硝苯地平缓释片20mg一天二次”，一天共40mg，余振球建议患者改为“硝苯地平缓释片10mg一天二次”，第二次硝苯地平缓释片在下午5点时服用，在血压高峰时间来临之前服用。

对于有胃肠道疾病的患者，避免使用缓释片、控释片、胶囊等剂型药物。患者目前心率87次，可予完善内分泌高血压检查后加用β受体阻滞剂联合降压。

第三位患者，女，63岁，因“血压增高5年，头昏1天”入院，患者5年前体检测血压增高，具体数值不详，期间最高血压/mmHg，当时头昏、头痛，无恶心、呕吐，无乏力、心悸、胸闷，无发热等镇，昼尿3-4次，夜尿1-2次，未服药物治疗。

3年前开始服复方地巴唑氢氯噻嗪治疗，服药后血压波动在-/90+mmHg。1年前因血压控制差更换降压药为“缬沙坦氨氯地平片”，血压波动在-/80-90mmHg。1天前无明显诱因出现头昏，无头痛、视物旋转，无恶心、呕吐、心悸、胸闷等症，夜尿1-2次，昼尿3-4次。

既往史：否认“糖尿病、肾病”等慢性病史。30年前曾患过“伤寒”，自诉已治愈。

辅助检查：

电解质未见明显异常。入院随机血糖8.61mmol/L。

心电图示：窦性心动过缓56次/分。

腹部彩超示：脂肪肝。

泌尿系B超示：未见明显异常。

诊断为：

原发性高血压2级高危组。

管床医生汇报为：餐后血糖8.61mmol/L。

余振球问：空腹血糖多少？

管床医生回答：因患者为入院第一天，未查空腹血糖。

余振球追问患者早餐吃了哪些食物，患者诉今晨8点服用面饼蘸糖，抽血时间为上午10点。余振球指出，查餐后血糖只能食用馒头或米饭，不能吃太过油腻之品，以免影响检查结果。以后不能将随机血糖报告为餐后2小时血糖，医学需要严谨。

余振球详细询问患者病情，患者11年前开始出现头昏，以上午、下午为主，30年前曾患过“伤寒”，表现为发热、头痛，当时未测血压。10年前开始出现活动后心慌、胸闷、气促，睡眠差，表现为入睡难，易惊醒，醒后难以入眠。

余振球指出，患者高血压病史已有11年，症状典型，表现为头昏、失眠、胸闷、气短。前8年未服用降压药物治疗。目前患者心率低，暂不予加用β受体阻滞剂，对于心率低的情况要想到右冠脉病变或生理性低心率，所以要积极排查。余振球指导了降压药物治疗。

第四位患者，女，51岁，因“血压增高5年，头晕3天”入院。患者5年前因头晕症状，伴视物旋转，无恶心、呕吐，无头痛，乏力、心悸，发热等不适，就诊于某医疗机构，测血压/+mmHg，予服用降压药物后上症缓解，服药后未监测血压变化。

此后患者未规律服药及监测血压。2月前患者就诊于“医院”门诊，开始服用“培哚普利吲达帕片”，监测血压波动在-/+mmHg。3天前患者无明显诱因出现头晕，伴视物旋转、恶心，无呕吐，活动时加重，休息，活动后稍缓解。无发热、咳嗽、心慌，胸闷，夜间阵发性呼吸困难，昼尿2-3次，夜尿1次。

既往史：否认“糖尿病、肾脏”等慢性病史。

辅助检查：

血常规示：白细胞数目10.8×/L，中性粒细胞数目9.6×/L，淋巴细胞百分比8.4%，中性粒细胞百分比89.0%。

肝功能、肾功能、血脂、空腹血糖均未见明显异常。

心电图示：窦性心律HR66次/分。

腹部彩超示：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

入院诊断:

高血压3级极高危组

目前治疗：

培哚普利吲达帕片

余振球询问患者后缕清病情发展过程。患者诉从小头痛，以中午、下午明显，早上起床后好转，不考虑额窦、筛窦炎。患者偶测血压升高，服用降压药物后血压降低，头痛好转。如果该患者高血压表现为头痛，高血压病史就不止5年，具体时间追溯不清。

目前患者服用培哚普利吲达帕片后血压下降明显，不排除肾动脉狭窄可能，需要分开服用ACEI类药物和吲达帕胺片，了解是那种降压药物起主要作用。如果患者对ACEI类药物敏感，要考虑肾动脉狭窄。如果不完善相关检查就使用药物，是很危险的，要查明高血压原因。

余振球提问管床医生相关检查结果，管床医生回答流畅，思路清晰，对自己的病人病情十分了解。院长介绍说这位医生在贵州省高血压诊疗中心学习，为本科室骨干医生。余振球表扬该医生病历书写规范，对病人负责。余振球查房后指示暂不服用培哚普利吲达帕片，可于明晨改为卡托普利，监测服药前后患者血压变化情况，完善四肢血压。

查了四位住院病人后，余振球还看了两位门诊高血压患者，并给出专业建议，指导患者服药。因医院设备原因，乡镇卫生院目前无法行肾动脉彩超、心脏彩超等检查。余振球表示关于乡镇卫生院无条件完善的检查项目方面，一定要与赫章县高血压诊疗中心主任、医院心内科主任王飞取得联系，上下联动做好这些检查。如果领导不出面解决这些问题，一切就只是走过场，无法落到实处。

二、对比过去

查完房后，余振球与野马川卫生院院长安顺绘、副院长、内科主任及骨干医生展开了简单的座谈会。安顺绘反应现在领导对医疗机构及慢病防治很重视，以前一些高血压药物不能报销，后来向医保局反映，现在高血压药物都能报销了。现在高血压科开始收治住院病人，帮助患者查找病因，能完善部分检查。

通过这次查房，余振球看到了野马川镇中心卫生院这1个月的变化。

规范诊疗方面：

1、以前在卫生院查看高血压病人只是单纯的在门诊量血压、开降压药，未收治住院病人。医院已经能收治高血压病人住院治疗，并完善部分检查，说明卫生院医生对高血压病的认识得到提高。

2、以前整个卫生院只有一位医生会做心电图，现在每位临床医生都独立完成心电图检查。

3、上次查房遇到一位患者，有“高血压、冠心病、糖尿病”病史，但未予降压、降糖和冠心病药物治疗，且输液中的药物溶液为葡萄糖注射液，未加胰岛素，也未监测血糖。

管理方面：

院长、主任一定要看病，看病是医生的本行。会看病，才能更好的管理医疗机构，针对性的提升医疗机构业务能力。

今天查房的第一位患者，当天科主任未查看病人、修改病历，指导管床医生用药，对患者的病情了解不及时。只有亲自查看病人，了解病情，才能用准确用药，并及时对下级医生进行指导，这方面仍有待加强。

医务人员是群众健康的保护伞，要努力提升自身业务水平，提高科室医生整体诊疗水平，真正保护群众健康。

人才方面：

赫章县野马川镇中心卫生院选送骨干医生到贵州省高血压诊疗中心学习后，进步很大，书写病历较之前规范，开始注重疾病的诊治过程、病情发展中的拐点及相关鉴别诊断的重要体征，在病历记录中有所体现。在高血压的规范诊疗方面也有很大的提高。

医院进修的医生在书写病历及管理病人方面逻辑顺序欠清晰。希望科室医生除了参加医院、医院专家的培训外，能在安排时间让进修回来的医生给科室人员培训相关知识，相互交流，共同进步。

三、工作指导

余振球就查房过程中发现的问题，向院长提出三点建议：

1、通过选送学员到省中心学习，回来后查房病历书写有所进步，但仍有很大的提升空间，对于高血压的规范诊疗仍需加强培训。医院的硬件设施不够，还有许多检查不能做。在乡镇卫生院住院的病人，很多检查不能完善，但住院期间到医院完善相关检查却不能纳入住院费用一起报销。

县医院与乡镇卫生院之间不断完善相关检查及双向转诊措施，让百姓在家就能看病，少走弯路，减轻医疗费用。赫章县卫健局、医院、县高血压诊疗中心、乡镇卫生院院长代表需要沟通，一起研究解决病人看病时存在的问题。

医院能用，但乡镇卫生院缺药，医院制定服药方案，所开药物吃完后，医院路途遥远、乡镇卫生院药物缺失等原因不能规范服药，不能规范诊治。

2、作为业务型院长，要亲自查看病人，这样才能了解病人的情况，对就诊的病人负责，指导下级医生规范诊疗，提升乡镇卫生院医生诊疗水平。从以前只能看门诊病人，到现能收治住院病人，野马川镇中心卫生院的付出及努力解决百姓看病难的付出大家有目共睹。

在这方面，希望院长亲自把关，如果自己不擅长或忙不过来，可以找能力强、适合的人担任相应岗位和工作，一定不能松懈。

3、要善于挖掘人才、培养人才、留住人才。通过选送骨干医生到外院学习，增长专业知识，学习结束后回来对科内人员进行培训，提高医生的整体诊疗水平。对于表现好、有上进心、工作态度认真及有潜力的医生，予以重用，可让其在擅长领域承担相应职位。便能心怀知遇、感激之心，把自己工作做得更好，医院的发展并贡献自己的力量。

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