非粥样硬化性冠心病,你了解多少

尽管冠状动脉的粥样硬化斑块导致的管腔狭窄及堵塞是冠心病的最常见原因，但也存在许多引起相关临床不良冠状动脉事件（如心绞痛或急性心肌梗死）的非动脉粥样硬化原因，此类患者常规冠状动脉造影结果大多正常。

多项大型注册研究显示，1%～13%的心肌梗死患者造影无明显的冠状动脉狭窄，而此类患者预后并不乐观，1年死亡率约为3.5%。因此对于此类患者进行正确的病因学诊断，并给予相应药物治疗具有重要的临床意义。

冠状动脉痉挛（coronaryarteryspasm，CAS）依据发生部位、严重程度及有无侧支循环可分为不同类型，包括CAS导致的典型变异型心绞痛、非典型冠状动脉痉挛性心绞痛、AMI、猝死、各类心律失常及心力衰竭等，统称为冠状动脉痉挛综合征（coronaryarteryspasmsyndrome，CASS）。

既往报道中，冠状动脉造影中通过乙酰胆碱激发试验证实的CAS患病率为43%～75%。吸烟、血脂异常、滥用毒品及酗酒等为危险因素。

图1冠状动脉痉挛诊治流程图

1．药物治疗策略

（1）急性发作期治疗

治疗总体原则为缓解持续性CAS状态，同时处理并发症。推荐药物如下：

①硝酸甘油：首选舌下含服或喷雾剂口腔内喷雾，若5分钟左右仍未显著好转可追加剂量，若连续使用2次仍不能缓解，应尽快静脉滴注硝酸甘油；导管室内发生的CASS可直接于冠状动脉内注射硝酸甘油μg，部分患者需要反复多次注射硝酸甘油方能解除CAS；

②CCB：部分顽固性CASS患者使用硝酸甘油无效，或可能因反复或连续使用而产生耐药，可以改用短效CCB或二者联合应用，特别顽固的患者可持续静脉滴注或冠状动脉内注射地尔硫?；

③镇静镇痛药物：可以缓解紧张情绪、降低心肌耗氧量以缓解心绞痛症状，但需慎用吗啡等阿片类药物，以防诱发或加重痉挛；

④抗血小板药物：持续性痉挛多发展为AMI或猝死，应尽早启动抗血小板治疗，包括阿司匹林mg和氯吡格雷～mg负荷剂量，后续以阿司匹林mg/d和氯吡格雷75mg/d常规剂量维持。

并发症处理：以AMI、恶性心律失常或心搏骤停为表现的CASS患者，应及时处理威胁生命的并发症。当明确为CAS所致的心源性休克或低血压时，应在主动脉球囊反搏（IABP）或其他辅助装置支持下及时使用扩血管药解除CAS状态，不宜按照常规单独使用收缩血管的升压药；而单独使用抗心律失常药物通常难以纠正CAS诱发的恶性心律失常，解除CAS持续状态后心律失常才能得以纠正。

（2）稳定期治疗

对于诊断明确的各种类型CASS，均应坚持长期治疗，目的为防止复发，减少CAS性心绞痛或无症状性心肌缺血发作，避免或减少CAS诱发的急性心脏事件。推荐药物如下：

①CCB：是疗效最肯定且应用最广泛的药物。

a．地尔硫?：适用于心率偏快且心功能良好的患者。常用剂量为30～60mg/次，每日3～4次。其缓释或控释制剂为90mg/次，每日1～2次，清晨发作者，可以睡前口服长效制剂。

b．硝苯地平：因有过度降低血压和增快心率作用已极少使用。硝苯地平缓释或控释制剂主要适用于心动过缓和合并高血压的CASS患者。常用剂量缓释制剂为20mg/次，每日2次；控释制剂为30mg/次，每日1～2次。

c．氨氯地平：适用于合并心功能不全、心动过缓或传导阻滞的CASS患者，常规剂量为2.5～10mg/次，每日1次。d．贝尼地平：具有对L、T、N通道的三通道阻滞作用，起效平缓，不激活交感神经，对心率无明显影响，水肿发生率相对较低，适用于各类CASS患者。剂量为4～8mg/次，每日1～2次。

②硝酸酯类药物：其预防CASS复发的疗效不及CCB，常用于不能使用CCB时的替代或当CCB疗效不佳时与之联合。由于有耐药性，硝酸酯类药物不宜采用覆盖全天的给药方式，应尽可能保留6～8小时的空白期以防发生耐受。

③钾通道开放剂：目前临床应用尼可地尔，在增加冠状动脉血流量的同时不影响血压、心率及心脏传导系统，无耐药性，可长期应用。由于其作用机制与目前的抗心绞痛药物不同，当疗效不佳时可与之联用。禁用于心源性休克、伴左心衰竭、低血压和特异性体质的患者。常用剂量为5～10mg/次，每日3次。

④他汀类药物：可以显著降低CASS的发作频率并改善血管内皮功能，应根据CASS的临床类型确定胆固醇的目标值或降低幅度，坚持长期应用，但尚无充分的循证医学证据。

⑤抗血小板治疗：CASS患者均应接受抗血小板治疗，长期口服阿司匹林mg/d，以防发生急性不良冠状动脉事件。

⑥β受体阻滞剂：用于合并冠状动脉器质性狭窄或严重冠状动脉肌桥（myocardialbridge，MB），且临床主要表现为劳力性心绞痛的患者，若CCB和硝酸酯类药物疗效不佳时可以慎重联用高选择性β受体阻滞剂。对于冠状动脉无显著狭窄的CASS患者禁忌单独使用。

心肌桥冠状动脉的部分节段埋入心肌内，形成MB，占所有因胸痛行冠状动脉造影患者的0.5%～7.5%。有报道认为MB是年轻运动员猝死的原因之一。最易受MB压迫的是左前降支。多数患者无症状，少数患者可有心绞痛，极个别患者出现心肌梗死。

图2心肌桥示意图

心肌缺血可见室性心律失常，左前降支和第一穿行支阻塞可引起高度房室传导阻滞，优势冠状动脉近端受压时，可导致猝死。此类患者回旋支和右冠状动脉较细，且少有侧支循环，受损冠状动脉供血区多为缺血性坏死。

1．药物治疗策略

对有症状的MB患者，药物治疗通常作为首选。药物治疗的目的主要是降低壁冠状动脉受压程度，延长舒张期，改善冠状动脉灌注。

常用药物包括CCB、β受体阻滞剂等，通过降低体循环压及肌内压减少MB段血管受压程度，延长舒张期，改善冠状动脉灌注，从而缓解症状，改善心肌缺血，减少不良心血管事件。

β受体阻滞剂可减轻对血管的压迫，减轻收缩期、舒张期冠状动脉狭窄程度，其负性传导作用使舒张期延长，亦可改善冠状动脉的血流灌注。常用药物包括酒石酸美托洛尔25mg/次，每日2次；琥珀酸美托洛尔47.5mg/次，每日1次。

当有β受体阻滞剂禁忌或疑有CAS时，非二氢吡啶类CCB（地尔硫?等）对此类患者可提供理想治疗。

伴或不伴内膜撕裂的动脉中层因出血而分离的情况称为冠状动脉夹层。中层分离迫使内膜中膜层（真腔的壁）移向冠状动脉真腔而导致远端心肌缺血或梗死。冠状动脉夹层包括自发性冠状动脉夹层（spontaneouscoronaryarterydissection，SCAD）和继发性冠状动脉夹层，后者更常见，尤其是主动脉根部夹层延展所致者。

图3自发性冠状动脉夹层的示意图，血管壁在内皮及中膜（靠近外侧1/3）处撕裂，血液进入假腔，对真腔形成压迫

1．病因和分类

SCAD可由冠状动脉造影、心脏外科手术、胸外伤等因素引起。大多数SCAD发生于较年轻的女性（通常在产后），常累及左前降支（或左主干）。男性右冠状动脉亦易被累及。

SCAD的病因尚不清楚，但大致可分为三组：①有动脉粥样硬化病变基础患者；②与产后有关的患者；③特发性患者。系统性高血压并非SCAD的危险因素。

2．药物治疗策略

图4自发性冠状动脉夹层诊治流程图

SCAD发病后可自行愈合，亦可长期存在，目前SCAD的治疗尚无相关指南遵循，其治疗策略主要取决于患者的临床症状、夹层范围大小、缺血心肌范围大小等因素。

（1）抗血小板、抗凝治疗

DAPT可以降低假腔内的血栓负荷，在理论上减少真腔受压，但也存在更高的出血风险和扩大夹层的潜在风险，应结合临床情况进行个性化管理。溶栓药物可以溶解动脉壁内血凝块，使夹层愈合，但也可导致冠状动脉壁内血肿扩大夹层，因此应谨慎使用。

常用药物包括：阿司匹林，常用剂量为mg/次，每日1次；硫酸氢氯吡格雷，常用剂量为75mg/次，每日1次；LMWH，常用剂量为1mg/kg体重，皮下注射，每12小时1次等。

（2）β受体阻滞剂

能够降低血压并减低冠状动脉血管壁受到的剪切力。常用药物包括：酒石酸美托洛尔，25mg/次，每日2次；琥珀酸美托洛尔47.5mg/次，每日1次。

（3）硝酸酯类药物和CCB缓释片

能够防止冠状动脉痉挛导致的夹层扩展。

（4）ACEI/ARB

RAAS与MMPs的调节有关，MMPs可以降解胶原和弹性蛋白，导致局部动脉壁薄弱。ACEI/ARB通过抑制RAAS从而下调MMPs的产生，维持血管壁稳定。此外，ACEI/ARB还具有降压作用。

来源：国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会.冠心病合理用药指南（第2版）.中国医学前沿杂志（电子版）.,10(6):1-.