产麻新谭增加硬膜外分娩镇痛产妇器械助

　　

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硬膜外镇痛是解决分娩疼痛最有效的方式。目前认为，硬膜外分娩镇痛不会增加剖宫产的风险，但与大剂量催产素的应用、较长的第一和第二产程有关，而且器械助产分娩的风险增加了将近三倍。器械助产分娩可能会导致产妇和新生儿并发症，例如产妇盆底损伤或新生儿颅内出血。器械助产分娩失败与产妇不良分娩结局相关，产妇也更有可能行剖宫产手术。新加坡KK医院的研究者年在《EurJAnaesthesiol》上发表了一篇回顾性队列研究，探讨了在接受分娩镇痛的产妇中，哪些因素与器械助产风险增加相关。了解这些因素，可以帮助我们早期识别处于器械分娩高风险的产妇，通过积极采取降低该风险的措施，从而降低母婴并发症的风险。方法该研究搜集了自年1月至年12月新加坡KK医院产科护理中心所有接受硬膜外分娩镇痛的产妇数据库。数据库仅记录最终的分娩方式，所有剖宫产或数据不完整的患者均被排除在最终分析之外。硬膜外导管应产妇的要求按照当地常规进行放置。如果是腰硬联合阻滞，先鞘内注射初始负荷剂量的局部麻醉药（2mg罗哌卡因和15μg芬太尼）使产妇冷触觉阻滞平面达到至少T10水平。对于标准硬膜外阻滞，初始负荷剂量0.1％至0.2％的罗哌卡因（10至15ml）分次给药，以达到相同的阻滞平面。PCEA输注使用0.1％至0.％的罗哌卡因和2μg/ml芬太尼，背景剂量5ml，锁定间隔10min，每小时最大限制30ml。收集的产妇数据包括年龄、种族、BMI、ASA分级、孕产次、药物服用和孕产史（初产妇，多胎史，双胎）等。分娩数据包括产程自主发动或药物引产、硬膜外镇痛前是否使用其他止痛药（例如笑气或哌替啶）及宫颈扩张程度、硬膜外镇痛前催产素的使用。分娩镇痛的数据包括镇痛技术（CSE或标准硬膜外）、局麻药类型（罗哌卡因、布比卡因、左旋布比卡因）、硬膜外导管留置长度、麻醉医师年资、硬膜外穿刺前和镇痛后疼痛评分、感觉阻滞水平和运动阻滞评分、镇痛后至分娩的时间、宫口开全时是否停硬膜外输注、硬膜外镇痛可能的副作用（寒战、皮肤瘙痒、恶心呕吐、导尿管留置、母体发热37.5?C）、爆发性疼痛和新生儿出生体重、分娩后并发症等等。结果在整个研究期间，有例产妇接受了硬膜外镇痛，最终例数据纳入分析，其中名产妇（88％）正常阴道分娩，而名产妇（12％）器械助产分娩。产妇基本特征包括产妇体重、BMI、ASA分级等在正常阴道分娩和器械助产分娩的两组之间无显著差异。两组之间的镇痛技术没有显著差异，包括穿刺时间、穿刺入路、穿刺深度、导管留置长度、局麻药的类型等。镇痛后的并发症包括低血压、胎儿心动过缓、硬膜外导管无法置入、导管滑脱、穿刺时感觉异常两组间无显著差异。多变量回归分析显示，与器械助产率相关的母体因素包括：年龄较大[校正的OR值（aOR）1.04（95％CI，1.03~1.05）]和初产妇[aOR2.97（95％CI，2.61~3.39）]器械助产分娩率有所增加，身高较高的产妇器械助产率低[aOR0.18（95％CI，0.08~0.40）]。增加器械助产率的分娩因素包括：使用前列腺素诱导分娩[aOR1.19（95％CI，1.07~1.32）]，硬膜外镇痛前应用其他镇痛药物[aOR1.16（95％CI，1.05~1.28）]，较长的第二产程[aOR1.23（95％CI，1.20~1.26）]，胎儿出生体重较重[aOR1.27（95％CI，1.12~1.43）]。增加器械助产率的硬膜外镇痛有关因素包括：高年资麻醉医师进行的硬膜外操作[aOR1.94（95％CI，1.72~2.18）]，发生爆发性疼痛[aOR1.55（95％CI，1.37~1.76）]，更高的运动阻滞平面[aOR1.14（95％CI，1.03~1.25）]，宫口开全时停硬膜外输注[aOR1.18（95％CI，1.05~1.32）]。表多变量回归模型显示与器械助产显著相关的因素结论多变量模型显示与器械助产显著相关的因素有产妇身高、生育史、年龄和种族、使用前列腺素诱导分娩、其他镇痛药物的使用、爆发性疼痛、运动阻滞、新生儿出生体重、较长的第二产程以及宫口开全时停止硬膜外输注。这将有助于临床医生更好地识别和管理那些具有器械助产高危因素的产妇,从而降低母婴并发症的风险。点评

KK医院的这项研究探讨了与器械助产风险增加相关的、包括产妇、分娩和硬膜外镇痛三方面因素。在这家医院中，大约40％的产妇分娩使用硬膜外镇痛。器械助产阴道分娩率为12％，这与英国皇家妇产科学院公布的数据相似，发生率介于10%~13％。

该研究发现，高年资麻醉医生实施的分娩镇痛反倒与器械助产风险增加相关，这可能是因为在产科情况复杂的产妇、分娩困难或硬膜外操作困难时，高年资麻醉医生更有可能参与到产妇的管理中。可能需要进一步的评估来解释这种相关性。

先前的研究发现硬膜外镇痛与延长的第二分娩产程及器械分娩率增加之间存在关联。KK医院的这项研究为这一观察结果提供了支持，在器械助产组第二产程的平均时间为98分钟，而自主分娩组的平均时间为57分钟，假设这种关联的合理性是由于硬膜外镇痛引起的运动阻滞所致，因为这种运动阻滞可以导致盆底肌肉驱动力减弱，因此需要更长的分娩时间。

尽管已有大量研究表明，与宫口开全即停药相比，第二产程持续硬膜外镇痛并不延长产程、并没有增加器械助产率，但在临床实际工作中，接受硬膜外镇痛的产妇进入第二产程后，相当多的产科医生和助产士仍然会停止硬膜外镇痛，认为硬膜外局麻药可能引起的运动阻滞会影响产妇用力、影响子宫收缩、盆底肌肉松弛导致胎儿旋转不良。但KK医院的这篇研究却发现，在宫口开全时停止硬膜外输注反而会增加器械助产分娩的风险。目前尚缺乏足够的证据支持这一观点。之前南京妇幼保健院的大样本研究显示，在宫口开全就停止硬膜外药物输注，除了可能导致产妇满意度下降外，对产程以及其他产科结局都不会有影响。所以，在这方面仍然需要进一步的研究来探寻真相。

在该研究揭示的与器械助产相关的危险因素中，可变或可改善的因素有使用前列腺素诱导分娩、硬膜外镇痛前其他镇痛药物的使用、爆发性疼痛、运动阻滞以及宫口开全时停止硬膜外输注。今后的研究可以

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