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药理学抗心律失常药

文章来源：窦性心动过缓发布时间:2020-8-22 5:45:09 点击数：次

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心律失常——是指心跳节律和频率的异常。　　缓慢型：窦性心动过缓、传导阻滞　　（治疗用：异丙肾上腺素、阿托品）　　快速型：房性：心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速；室性：室性早搏、室性心动过速、心室颤动

1、抗心律失常药物的基本作用机制

1)降低自律性：

①　降低动作电位4期斜率（β肾上腺素受体拮抗药）

②　提高阈电位（钠，钙通道阻滞剂）

③　ATP敏感的钾通道（KATP）开放，促进钾离子外流（腺苷，乙酰胆碱）

④　延长APD（动作电位时程）（钾离子通道阻滞剂）

2)减少后除极机制：

①　阻滞钠，钙通道，减少迟后除极发生（奎尼丁，维拉帕米）

②　缩短APD的药物减少早后除极的发生

3)消除折返：

①　改变传导性：钙通道阻滞药和β肾上腺素受体拮抗剂减慢房室结的传导而消除房室结折返所导致的室上性心动过速

②延长ERP（有效不应期）钠，钾通道阻滞剂可延长快反应细胞的ERP；钙，钾通道阻滞剂可延长慢反应细胞的ERP

2、抗心律失常药物的分类，各类特点及代表药物

分类

特点

代表药物

I类

（钠通道阻滞剂）

适度阻滞钠通道，降低动作电位上升速率，不同程度抑制钾，钙通透性，延长ERP

奎尼丁

普鲁卡因

轻度阻滞钠通道，轻度降低动作电位上升速率，降低自律性，缩短APD

利多卡因

苯妥英钠

重度阻滞钠通道，显著降低动作电位上升速率，减慢传导的作用显著

普罗帕酮

氟卡尼

II类

（β肾上腺素受体拮抗剂）

阻断心脏β受体，抑制交感神经兴奋所致的起搏电流，钠电流和L-型钙电流增加，表现为减慢4相舒张期除极速率而降低自律性

普萘洛尔

III类

（延长动作电位时程的药物）

抑制多种钾电流，延长APD和ERP，但对动作电位幅度和去极化速率影响小

胺碘酮

IV类

（钙通道阻滞剂）

抑制L-型钙内流，降低窦房结自律性，减慢房室结传导

维拉帕米

地尔硫卓

3、各类对应首选药

1.窦速——首选——普萘洛尔2.室上性——首选——维拉帕米3.室性——首选——利多卡因4.强心苷中毒引起的室性——首选——苯妥英钠5.房颤房扑——首选——地高辛6.广谱——胺碘酮、普罗帕酮

一、Ⅰ类——钠通道阻滞药

　1.奎尼丁（奎宁的右旋异构体）　　　　◇ⅠA类：适度阻滞Na＋内流——发挥抗心律失常作用；　　◇抑制心肌细胞膜Ca2＋通道——负性肌力；（任何肌肉收缩都需要Ca2＋，阻断Ca2＋心肌内Ca2＋减少，所以负性肌力）　　◇阻断M受体和阻断血管α受体作用——不良反应

　　——奎尼丁为全心抑制剂

奎尼丁样作用，即奎尼丁对心肌的直接作用，表现在它对心肌兴奋性，自律性，传导性，收缩性的全面抑制，它还具有抗胆碱作用，以及α肾上腺素受体阻断作用

1)降低心肌自律性：抑制4相钠内流使4相速率减慢，降低自律性

2)减慢传导：抑制0相钠内流，使0相去极速度下降，传导减慢，使单向阻滞变为双向阻滞

3)延长动作电位时程和有效不应期：抑制复极相钾外流，使复极延缓，ADP和ERP延长，各部位心肌纤维ERP延长，且使其趋于一致，亦可消除折返

4)降低心肌收缩力：抑制钙内流（2相），使心肌收缩力下降

广谱抗心律失常药——对房性、房室性和室性快速型心律失常都有效。◇临床主要用于房颤、房扑及室上性心动过速的治疗。◇主要用于心房纤颤，心房扑动，室上性和室性心动过速的转复和预防，以及频发室上性和室性的快速性心律失常期前收缩的治疗

①　胃肠道反应：恶心呕吐，腹泻

②　金鸡纳反应：头晕，头痛，恶心，腹泻，耳鸣，视力模糊

③　心律失常：如房室传导阻滞，Q-T间期超50%时应停药（所有抗心律失常药都能致心律失常）

④　心血管反应：低血压，附壁栓子脱落可造成重要器官栓塞，发生突然死亡

2.利多卡因

　　→首过消除明显，故静脉给药。　　→因作用维持时间短，静滴维持药效。　　→约70%与血浆蛋白结合，体内分布广泛，几乎全部在肝中代谢，t1／2为2小时。

1.选择性作用于浦肯野纤维——只对室性心律失常有效，对心房无影响。2.缩短APD，但缩短APD更为显著，ERP/APD较正常值大，是相对延长ERP

3.改变病变区传导速度，消除折返利多卡因对除极化组织（如缺血区、强心苷中毒）作用强。

　　利多卡因首选用于室性心律失常。　　——对各种原因引起的室性期前收缩、阵发性室性心动过速及心室颤动等均有效。　　急性心肌梗死引起的室性心律失常为首选药。

　　——毒性较小。　　——剂量过大可导致中枢神经系统症状和心脏毒性　　——眼震颤是利多卡因中毒的早期信号。

3.苯妥英钠——ⅠB类　　　　苯妥英钠对心肌电生理作用与利多卡因相似——也仅影响希-浦系统（心室）。　　主要用于治疗室性心律失常，特别对强心苷中毒引起的室性心律失常首选。

　　　　快速静注可引起低血压，高浓度可引起心动过缓。　　Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞及窦性心动过缓者禁用；　　中枢不良反应有头昏、眩晕、震颤、共济失调等。　　孕妇用药可致畸胎。

4.普罗帕酮（心律平）——ⅠC类　　　　1.明显抑制Na＋内流　　①减慢心房、心室和浦肯野纤维传导。　　②降低浦肯野纤维自律性。　　③延长ERP。　　2.大剂量：β-阻断作用、钙通道阻滞作用（抑制心脏）

　　　　广谱，可用于室上性及室性心律失常。　　——因其有致心律失常作用，仅限用于其他抗心律失常药疗效不佳或危及生命者。　　　　心脏抑制——房室传导阻滞，直立性低血压，　　诱发心衰，心律失常。　　注意：不宜与其它有心脏抑制作用的抗心律失常药合用，以免加重心脏抑制　　如：奎尼丁、普萘洛尔、胺碘酮、维拉帕米等

二、Ⅱ类——β肾上腺素受体阻断药

普萘洛尔（心得安）

①　降低窦房结，心房和浦肯野纤维的自律性

②　减少儿茶酚胺所导致的迟后除极发生，减慢传导

③　延长房室结ERP

主要用于：室上性心律失常。交感神经兴奋性增高、甲状腺功能亢进及嗜铬细胞瘤等引起的窦性心动过速——首选。

①　可导致窦性心动过缓，房室传导阻滞

②　诱发加重心力衰竭和哮喘

③　停药反应

三、Ⅲ类——延长动作电位时程药

胺碘酮（全能）

①　抑制各种离子通道（钾、钠、钙通道）