急性心梗并发室性心动过速,惊险案例分享

患者男性，54岁。

一.主诉

反复胸痛、胸闷、心慌1周，伴晕厥1次。

二.病史询问

患者于一周前饱餐后，突发心前区疼痛，呈压榨感，无放射痛，含服硝酸甘油片后持续30分钟左右オ缓解。曾诊断为急性心肌梗死，高血压病史3年。

三.主要检查结果

1.心电图：入院时，ECG示室性心动过速；转复后ECG示：I、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-6导联Q波形成，V2-5导联ST段抬高0.2-4mv（见下图）。

（入院时）

（转复后）

2.心肌损伤标志物：CK：U/L，CK-MB：3.7ng/mL，TNI：6.92ng/mL。

3.心脏彩超左心增大，左室前壁、间壁中下段及心尖部心肌变薄，心尖部最薄处0.5cm，心尖部呈瘤样膨出，瘤基底宽5.4cm，瘤深2.3cm，其内血流淤滞；左室收缩功能减低（EF：40％）。

4.冠状动脉造影前降支于起始部闭塞，丰富桥侧支开放，远段充盈良好。室间隔支发达，发出桥侧支-前降支中段。回旋支发出丰富桥侧支-右冠。右冠于起始部闭塞（见下图）。

（冠状动脉造影所见）

重要的检查结果有四项：

①心电图提示室性心动过速，转复窦律后，高侧壁、下壁及前壁导联Q波形成；②心肌损伤标志物检查结果显著升高；③心脏彩超示左室前壁、间壁中下段及心尖部室壁运动显著减弱；④冠状动脉造影结果证实前降支及右冠起始部闭塞。

四.诊断

1.冠心病，急性广泛性前壁心肌梗死，陈旧性下壁、高侧壁心肌梗死，室性心动过速，KillipII级。

2.高血压病3级，极高危。

五.治疗方案

(一)室性心动过速治疗方案

由于患者目前血流动力学稳定，先给予药物转复，选择胺碘酮(首剂mg，用生理盐水稀释至20mL，10min内静脉注射完毕，接着mg+50mL生理盐水微泵iv，20mL/h，持续6h，再以10mL/h维持)，24h后，同时口服胺碘酮mg/次，3次/天，48h后患者转复为窦性心律，停止静脉用药，继续口服胺碘酮，一周后改为mg/d维持。

(二)原发病治疗方案

给予阿司匹林（mg，qd）、氯吡格雷（mg，qd）、依诺肝素钠（u，q12h）、培哚普利（2mg，qd）、瑞舒伐他汀钙（20mg，qd）、单硝酸异山梨酯（30mg，qd）、盐酸曲美他嗪（20mg，tid），静脉输注钾镁极化液等药物，为冠心病二级预防常规治疗。

给予呋塞米（40mg，qd）、螺内酯（20mg，qd）等药物，纠正心力衰竭改善心功能。

经上述治疗后，患者病情逐渐稳定，二周后行冠状动脉造影，结果示左前降支及右冠起始处闭塞病变，且桥侧支丰富及远段血管充盈良好，建议患者行外科冠状动脉旁路移植术（CABG），一月后转入我院心外科行CABG术，康复出院。

六.对本病例的思考

1.急性心肌梗死后并发室性心律失常，尤其是持续性室性心动过速，在临床上并不少见，可进展为室颤，是急性心肌梗死急性期死亡的主要原因之一，必须及时处理。

传统治疗方案中急性心肌梗死合并室性心律失常首选利多卡因，但由于利多因卡造成的心脏停搏发生率明显增高，其用药后的风险-受益比未见明显改善，故目前CCU治疗方案中利多卡因的应用已基本废止。

静脉注射普罗帕酮亦十分有效，但不宜用于心肌梗死或心力衰竭患者。

ACC/AHA在急性心力衰竭和STEMI治疗指南中均指出，在血流动力学稳定的状态下，胺碘酮为治疗室速/室颤的首选药物。胺碘酮是目前唯一同时具有Vaughan-Williams分类中4类药物作用的药物。大量临床研究表明，胺碘酮不仅能减少心律失常的发生，而且能降低患者的病死率。

故对于急性心肌梗死并发室速的患者提倡尽早使用胺碘酮。其作用在于胺碘酮除了特殊的电生理作用外，具有扩张冠状动脉，增加血流量，减轻心肌缺血及减少心肌缺氧的作用。

2.对于急性心肌梗死并发室性心动过速，且有血流动力学不稳定的患者，通常需要及早考虑同步直流电复律，以免延误抢救时机。

临床研究表明，电击复律后仍需要有效的抗心律失常药物维持，在各类抗心律失常药物中胺碘酮最为有效。对于电击可转复但不能维持者，尽管电解质在正常范围内，但仍应给予极化液及补镁，同时联合使用胺碘酮。

胺碘酮的使用应遵循个体化原则，一般24小时总量1mg，最大可用至0-mg。对于反复发生的室性心动过速，若经济条件许可应置入ICD。

声明：稿件为医生供稿，该治疗方案为个体化治疗，仅代表医生本人建议，不代表平台观点。各位医生需善加利用并谨慎决策，为患者选择个体化治疗方案。

作者：Jobe

责编：大心

封面图来源：站酷海洛