走向心生金宝谈室性心动过速下诊断治

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五

室性心动过速的诊断方法

医生诊断室性心动过速主要依据病史、临床表现和相关检查来确诊。具体检查如下：1.无器质性心脏病患者应查血钾、血镁、pH值等。（1）血钾：电解质紊乱如低钾血症、高钾血症等常引起室性心动过速。血钾变化可引起心肌细胞生理变化及心肌细胞膜位电位不稳定，从而导致心律失常的发生。因此检查血钾水平的变化与室性心动过速息息相关，血清钾的参考值为3.5-5.3mmol/L,高于正常值、低于正常值均有可能引起室性心动过速。（2）血镁：低镁血症也可引起室性心动过速。血清镁的参考值为：0.75～1.02mmol／L，男性略高于女性。和高血镁比较，低血镁较为多见。血清镁减低时且常伴有电解质紊乱，亦可引起室发性心动过速。（3）pH值：酸碱平衡失调是引起室性心动过速的其中一个因素。酸中毒往往引起室性心动过速。因此pH值检查也是实验室检查中不可缺少的一个项目。2.心电图显示有典型室性心动过速的特征。（1）3个或以上的室性期前收缩连续的出现。（2）QRS波群的形态是宽大畸形的时限超过0.12s。T波方向与QRS波群主波的方向是相反的。（3）心室率通常是在-次/分钟，心率规则，但也有略不规则的。（4）心房的独立活动与QRS波群，没有固定的关系，形成了房室的分离。（5）有心室的夺获或者室性的融合波。

六

室性心动过速的鉴别诊断

室性心动过速需要与室上性心动过速伴QRS波群增宽、与逆向型房室折返性心动过速、与预激综合征（预激）合并房颤相鉴别。1.与室上性心动过速（简称室上速）伴QRS波群增宽（原来存在的束支传导阻滞）相鉴别（1）室上速伴左束支或右束支阻滞时，宽大的QRS波形应呈现典型的束支阻滞图形。如室上束伴左束阻滞时，电轴应左偏，V1、V2导联为rS型，r波间期应30ms，V5、V6导联不应出现q波等。以往的心电图或恢复窦性心律的心电图对室上速伴原有束支阻滞的诊断有重要意义。（2）室上速伴持续差异性传导与室性心动过速鉴别较困难，差异性传导的发生可以是室内束支的功能性改变，也可能为病理性变化。右束支阻滞型可见于健康人和器质性心脏病患者，左束支阻滞型则多见于心脏器质性病变者，极少见于健康人。2.与逆向型房室折返性心动过速鉴别逆向型房室折返性心动过速，即经房室旁道前传的房室折返性心动过速。心房激动经房室旁道下传心室，心室激动再从房室结逆传心房，心室系由旁路下传的激动兴奋，故QRS波宽大、畸形。其频率在次/min以上，而室性心动过速的频率多在-次/min，超过次/min者比较少见。3.与预激综合征（预激）合并房颤的鉴别：（1）预激综合征发生房颤时，出现宽大畸形的QRS波心动过速，但也有窄QRS波群出现或心室融合波，使心电图前、后部QRS波形态发生变化。（2）房颤合并预激时，由于基础心律为房颤P波消失，R-R间距绝对不等，恢复窦性心律后，心电图可见预激波。（3）房颤合并W-P-W综合征，房颤常由室房折返引起，消融旁路治疗后，多数病人不再发生房颤。

七

室性心动过速的治疗

室性心动过速大多发生在心脏病人中，可造成严重后果，增加病死率。需要采取积极治疗措施，立即终止室性心动过速的发作。其治疗原则：①室性心动过速一旦发生，应立即终止发作。②消除诱因，注意低血钾，洋地黄药物的使用。③积极治疗原发病，如纠正心衰，心梗后室壁瘤的治疗等。④预防室性心动过速的复发，在室性心动过速终止后，应使用药物或非药物措施预防室性心动过速的复发。⑤防治心脏病猝死。1.室性心动过速的药物治疗终止持续性室性心动过速首选的方法是立即静脉注射抗心律失常药物，对于单形型室性心动过速或QT间期正常的多形型室性心动过速，一般采用药物治疗，静脉注射。①利多卡因；②胺碘酮；③普罗帕酮，选择其中之一，有效则可继续滴注上述药物。多形型室性心动过速的处理方法类似于单形型，但要仔细寻找可能存在可逆性原因，例如药物副作用和电解质紊乱，特别是尖端扭转型室性心动过速，多发生在Q-T间期延长时。治疗除针对病因外，可采用异丙肾上腺素、阿托品静注，或快速人工心脏起搏，忌用Ⅲ类抗心律失常药物，如胺碘酮等。静脉给予大剂量硫酸镁，对低血镁及血镁正常的难治性室速和室颤、尖端扭转型室速、洋地黄中毒病人均有效。对没有洋地黄中毒的病人使用镁制剂可能产生低血钾，所以同时需要补钾。2.室心动过速的非药物治疗（1）直流电复律原理是使折返环内所有的细胞均被去极化后，产生了心电的同一性，折返环也就不复存在。大量实践证明，直流电复律是终止室性心动过速十分安全有效的治疗措施，在许多情况下应作为首选措施，方便且效率高。（2）射频消融术目前主要用于治疗特发性室速，束支折返性室速等，手术并发症少，并可以根治室速。对于并发心脏结构性病变，如扩张型心肌病，心动过速的起源点常是较弥漫性的病变，射频消融比较困难，对于心肌梗死后的室性心动过速，射频消融治疗有一定效果。（3）植入埋藏式心脏复律除颤器适用于室性心动过速发作有致命风险的患者，将小型装置植入患者胸腔，持续监测心律。当检测到心跳明显加快，可在必要时有针对性的给予电击，以恢复正常的心律。能立即有效地终止室性心动过速的发作，而且是迄今为止降低心脏性猝死的最有效手段。（4）外科手术对于一些顽固性室性心动过速可行外科手术治疗，如室壁瘤切除术，部分切除扩大的左心室等。室性心动过速治疗后的效果与患者的体质、治疗的早晚、治疗的方法等因素有关。治疗可改善或消除症状，不同类型的室性心动过速预后不同。一般室性心动过速发作越频繁、发作时频率越快、预后越差。

八

室性心动过速的预防

（1）防止室性心动过速最有效的方法就是改善生活方式，降低心脏病风险。（2）有基础疾病的患者，需要强化监测，遵医嘱规范疾病管理，有效控制病情，降低诱发室性心动过速的风险。（3）积极锻炼，健康饮食：低脂饮食，同时确保有足量的水果、蔬菜和全谷物。（4）控制血脂和血糖处于正常范围。（5）戒烟限酒。（6）每日限量摄入咖啡因，不要大量饮茶或咖啡。（7）减轻心理压力，做好情绪管理。（8）确保充分的休息。（9）慎用非处方药，某些感冒药和咳嗽药含有刺激心脏的药物成分。用药前最好先咨询临床医生。走向心生——金宝谈室性心动过速（上）概述注：点击标题查看原文预览时标签不可点

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