华伟心脏性猝死的特点及4个阶段临床精粹

心脏性猝死（SCD）为心脏原因所致的自然死亡，表现为急性心血管状态改变并在1个小时内出现意识丧失。90%的SCD因心律失常所致，其中80%由快速性心律失常（室速、室颤）引起，20%由缓慢性心律失常引起。另外10%的SCD由其他原因引起，包括心脏破裂、心包填塞、急性左心衰竭等。可有或无已知心血管疾病（CVD），但是死亡时间及方式难以预料。

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判定SCD应符合临床、科研、法律及社会4个方面，需满足以下4个阶段：①前驱症状；②终末事件发生；③心脏骤停（SCA）；④生物学死亡或生存（图1）。

图1心脏性猝死的4个阶段

SCD最可能的原因为心血管功能突然紊乱并随之出现意识丧失，因此必须明确这一短暂时间内事件的发生机制是SCA所致还是循环衰竭所致。1小时定义是指标志导致SCA的病理生理学紊乱或SCA本身症状信号至“终末事件”的时间间期。

前驱症状

可在事件数周或数月前发生。前驱症状包括突发胸痛、呼吸困难或心律失常相关症状，可以是新的心血管症状的出现和（或）原有症状的加重，其中心悸、先兆晕厥及晕厥是最常见的3种症状。

患者需要给予全面筛查，必要时需要进一步检查以明确是否为室性心律失常。室速相关性心悸常常表现为突发突止，可伴随先兆晕厥或晕厥。毫无预兆的突发意识丧失应高度警惕心动过缓或室性心律失常可能。剧烈运动时，坐位或卧位发生晕厥应考虑心源性晕厥，其他情况则应考虑为情境性晕厥或体位性低血压。症状与患者基础结构性心脏病有关，如胸部不适、乏力等。

同时临床医师需详细询问患者家族史及用药史。SCD家族史是发生SCD及室性心律失常的独立危险因素。

终末事件发生

心血管状态的急性改变至SCA前的时段为“终末事件发生”。心血管状态的显著改变可引起相应症状，表现各异，主要包括突发心悸、胸痛、头晕甚至晕厥等，该时段持续时间短暂，部分患者甚至不能回忆起在发生晕厥之前有任何不适症状。

终末事件发生为心脏结构及功能异常相互作用的结果。心律失常及循环衰竭所致SCD，终末事件发生时急性心肌病变发生率高，心律失常引起时多为心肌缺血，而循环衰竭引起时常为心排血量降低或心肌缺氧。神经系统活性改变可引起心肌电生理特性及代谢水平改变，从而引起心律失常，特别是室性心律失常。

心搏骤停

SCA是指心脏活动突然停止，患者无反应、无正常呼吸和无循环指征，救治不及时将导致SCD。其特征为出现严重心律失常（主要为室速/室颤），心脏失去泵血功能，脑血流量急剧减少所致的突然意识丧失、呼吸断续或停止、皮肤苍白或发绀，大动脉搏动消失。

导致SCA的最常见机制是室颤，其次是电-机械分离、严重缓慢型心律失常等。可见，SCA是SCD的重要病理生理改变，但需明白的一点是，SCA不能等同于SCD。原因如下：①SCA的病因除心脏原因外，还存在中枢神经系统、呼吸系统等非心脏原因；②SCA是可逆的，得到及时有效的救治能够逆转。

短暂的SCA偶尔具有自限性，可自行终止并转复窦性心律继而恢复意识。绝大多数SCA需要紧急治疗，若未进行及时抢救，意识丧失会持续存在，并发生心源性脑缺血症状，直至死亡。

电复律为目前转复窦性心律最为有效的方法，维持有效循环需要心脏按压。SCA能否成功逆转取决于原有病变性质以及开始复苏的时间。当患者出现SCA时，应在10秒内迅速评估患者意识丧失、心跳脉搏停止等重要生命体征，认定为SCA后应立即给予心肺复苏及除颤治疗，持续4～6分钟的SCA将引起不可逆的大脑损伤，不应花费时间进行详尽的体格检查。

年更新的《AHA心肺复苏与血管急救指南》指出，迅速采取行动，团队合作实施心肺复苏（CPR）。对于非专业施救者，强调识别SCA征象、及时打急救电话并立即开始徒手CPR（心脏按压频率为～次/分）。对于急救医护人员，强调了给予高质量CPR的重要性：以足够的速率和深度（5～6cm）按压胸部，允许每次按压后胸廓充分回弹，按压间隙双手应离开患者胸壁，尽可能减少按压中断，避免过度通气。指南对于基础生命支持（BLS）人员进行高质量心肺复苏的要点总结见表1。

表1BLS人员进行高质量心肺复苏的要点小结

进展至生物学死亡

过去认为生物学死亡为SCA发生即刻数分钟内，目前普遍认同终末事件至生物学死亡最多可延长至1小时，但需要特定的条件。例如，随着社区医疗及生命支持系统的发展，患者可在终末事件引起不可逆损伤并最终导致死亡前相当长一段时间内维持生物学生存。此时，延迟的生物学死亡的主要病理生理机制及临床事件为SCA本身而非其他原因所致。

因此从生物学、法律及字面意义定义死亡，为绝对且不可逆的所有生物学功能全部终止，但目前大多数研究将SCD定义为SCA，而非住院期间发生SCA或30天内发生的生物学死亡。而研究无目击者死亡的法医目前定义猝死为死者24小时前处于正常存活状态，显然这种定义存在一定局限性。

幸存者

SCA幸存者可分为院外幸存者及住院期间幸存者。院外SCA患者生存率与其基础病变相关，CHD作为SCA的常见原因，其病变类型及程度与生存率密切相关，心肌病次之，其余的基础病及因素等与结构性心脏病、环境、中毒等有关。院外幸存者可在住院期间复发室性心律失常，甚至SCA，发生延迟死亡的最常见原因为血流动力学恶化。

SCA患者可存在不同程度的中枢系统损伤，气管插管及有创血流动力学监测可引起中毒性脑病及全身性感染，因此，住院期间最常见的死亡原因为中枢神经系统损伤导致的非心脏事件。

幸存者多具有以下临床特点：

（1）左室心功能

发生SCA的患者多存在不同程度的心功能异常，初期患者的心功能为事件带来的心脏顿抑及事件前基础心功能的综合结果。心脏顿抑通常可在24～48小时恢复，若患者发生SCA后射血分数明显下降，而48小时后无明显恢复，提示预后不良。

Bunch等比较院外SCA后入院幸存者及非幸存者心功能情况，最终幸存者中急性冠脉综合征占47%，射血分数平均为42%，而非幸存者仅32%。

（2）电解质水平

SCA幸存者的电解质水平具有一定特性，院内幸存者住院期间电解质水平受到治疗干预等影响。院外患者心肺复苏中，乳酸水平高，游离钙离子较低而总钙水平正常。

（3）冠状动脉造影

院外幸存者多患有急性冠脉综合征，幸存者冠脉造影往往显示为多灶性、广泛病变。然而，幸存者中重度左主干病变与症状性CHD患者无明显差异。

（4）心肺复苏

院外发生SCA时，及时给予心肺复苏至关重要，依据患者基线资料分层后，幸存者中多有旁观者或急救医疗系统在场，接受心肺复苏比例高，初始心律为可除颤心律（室速或室颤）者更多，早期给予除颤或恢复自主循环。

（5）性别差异

SCA或SCD后幸存者存在性别差异。一项纳入13项研究共40余万患者的Meta分析显示，女性SCA更多发生于家中，旁观者较少，初始心律为可除颤心律者少，但接受目击者CPR者更多。若将上述差异校正后发现女性至出院时生存率更高，经多重灵敏度分析后结果一致。

不同性别的生理差异可能是幸存率差别的原因：女性雌激素可降低血脂水平，改善血管功能，已有试验证实雌激素在SCA时具有心脏保护及神经保护功能，从而影响SCA的发生及转归。Kitamura等研究发现育龄期妇女预后好佐证了这一点。

男性与女性自主神经系统及心肌细胞对缺血反应不同，如冠状动脉闭塞时女性迷走神经兴奋更强，降低心肌需氧量，具有潜在的抗心律失常作用。除此之外，外部因素如不同性别SCA的危险因素、SCA后的诊疗管理等都可影响生存率。

综上，SCD具有一定的临床特点及进展过程，其判定需要同时满足临床、科研、法律及社会认知4个方面。应充分了解SCD的表现及发展规律，及时诊断SCA或SCD，尽快给予相应治疗，对于进一步减少SCD的发生率至关重要。

本文内容摘编节选自《心脏性猝死华伟观点》（科学技术文献出版社）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。

书名：心脏性猝死华伟观点

出版社：科学技术文献出版社

现价：75.60元

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