内科学笔记心律失常

心律失常

心脏传导系统

窦房结是自主独立跳动的，冲动依次向下传导；

窦房结结间束一级60-（正常心率起源于窦房结）

房室结房室束左右房室束支二级40-60

蒲肯野纤维心室肌三级

一、窦性心律失常

一、病态窦房结综合征

（一）心电图

1.持续而显著的窦性心动过缓＜50次；

2.窦性停搏与窦房传导阻滞；

3.窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时存在；

4.心动过缓－心动过速综合征：窦速和房性心律失常交替出现。（心室率缓，心房率快）

（二）治疗

1.无症状，不需治疗，仅需定期观察。有症状如头晕、乏力、晕厥行病因治疗。

2.若出现逸波心率小于40/分，心搏间隙大于3秒时，不论有无症状均应安装永久起搏器。

二、窦性心动过速

（一)临床表现

指心率大于次/分。其他正常。正常人有时候也可以出现。

（二）治疗：

针对病因，解除诱因，一般不要药物。严重者用b受体阻滞剂。如果有禁忌证者选非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）。

三、窦性心动过缓

小于60次/分。一般不用药物治疗。严重的安装起搏器。

总结：P窦性心动过速；

60窦性心动过缓；

50病窦综合征。

二、室上性心率失常

（一）房型提前收缩（房早）

特点：P房早（有提前出现的P波）

治疗：不需要抗心律失常的药物治疗。偶发不处理。频发的需要治疗。

（二）房颤（最重要）：

1.常见病因：常见二尖瓣疾病，最常见的是风心病的二尖瓣狭窄。

房颤最主要的并发症：体循环栓塞。栓子来自于左心房，左心耳。

2.心电图：①房颤p波消失；代之以f波。f波频率：-；②QRS波群正常，在V1导联最为明显；③心室律绝对不规则；为--，常大于。房颤体征的3大不：题眼：第1心音强弱不定；心室律绝对不规则；脉搏短绌（脉率小于心率）；

3.分类：初发性房颤：首次发作；

阵发性房颤：持续时间小于48h，能在7天内转复；

持续性房颤：发作后不能终止，超过7天；

长程持续性房颤：超过1年；

永久性房颤：不能转复，需手术。

4.治疗：原则：抗凝、转复窦律、维持窦率、减慢心室率。

（1）抗凝：①首选华法林,次选肝素。②房颤48h,在电复律前，要抗凝3周。如果转复成功了，再用4周华法林。③INR（国际标准化率）：确定华法林的抗凝效果。正常比值2-3。④肝素应用：血流动力学不稳定；房颤48h以及超声未见栓子。

前三后四要抗凝。

（2）转复窦律：①药物复律：两酮：胺碘酮和普罗帕酮；普罗帕酮禁忌：冠心病心肌梗死等器质性心脏病；②电复律：伴有血流动力学障碍首选电复律。电复律之前服用两酮。洋地黄中毒者禁用电转复。

（3）维持窦律：两酮。

（4）减慢心室率：β2受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓）和洋地黄类药。控制心室率的标准：静止：小于80；动态（运动）：小于90；轻微活动：小于。

（5）根治方法：导管消融或外科消融。

（三）阵发性室上速（早搏点在房室结以上，所以QRS正常）

1.病因：没有诱因，疾病中最常见的是预激综合征；

2.临床表现：室上速三大体征：心动过速突发突止；第一心音强度恒定；心室率绝对规则；

3.心电图改变：①室上速的心率规则在：-；②QRS波群规则，如果波群不正常（宽大畸形）为异性传导。③P波为逆行。④起始突然。

4.治疗：刺激迷走神经：药物治疗；

①刺激迷走神经：按摩颈动脉窦；valsalva动作，诱导恶心；将面部侵于冰水内。②药物治疗：腺苷为首先。腺苷无效用维拉帕米、两酮、毛花腺苷。（都减慢心率）室上速合并预激综合征治疗：避免刺激迷走神经，不能用西地兰和维拉帕米。可以用两酮。③电复律：适应症并发了血流障碍。④射频消融：预防和治疗室上速发作的最好方法。

三、室性心律失常

（一）室早

1.心电图特点：QRS波群提前出现，呈宽大畸形，没有p波。时间大于0.12秒。

2.治疗：①没有器质性心脏病，偶发室早，无需治疗，观察。②心肌梗死并室早（室速，室颤）：治疗首先利多卡因。没有利多卡因可以选B受体阻滞剂。③并发血流动力学障碍用电复律。

（二）室速

1.病因：最常见冠心病，特别是急性心肌梗死发生率最高。

2.临床：持续性：大于30秒持续性或者时间小于30秒并且出现了血流动力学障碍了。非持续性：小于30秒非持续性。

3.心电图：①室速就是室早多：3个或者3个以上的室早连续出现；②T与QRS正相反；③房室分离融合波：房室分离：p波与QRS波群没有固定关系。心房和心室单独跳动。心房的冲动和心室的冲动融合到一起为室性融合波。（突发）④心室夺获；宽大畸形QRS波中偶然出现了正常的QRS波为心室夺获。

题眼：心室夺获+房室分离融合波=室速。

4.治疗：终止室速。

①没有血流动力学障碍，有器质性心脏病：首选利多卡因。没有它选胺碘酮，普罗帕酮。②并发了血流动力学障碍（血压低，心衰），用电复律。

（三）室颤（最危险）

1.病因：常见于缺血性心脏病。

2.临床表现：意识丧失，抽搐，呼吸停顿甚至死亡。血压为零。

3.听诊：心音消失，脉搏触不到，血压无法测到。

4.治疗：非同步电除颤。（立即除颤）

四、房室传导阻滞

1.病因：常见于冠心病，心肌炎，心肌病，急性风湿热，药物中毒电解质紊乱、结缔组织病和原发性传导束退化症。

2.心电图：

一度：每个心房冲到都能传导到心室但P-R间期＞0.20秒。

二度：I型：RP间期进行性延长，直到一个P波不能下传到心室，RR间期进行性延长。II型：心房冲动传导突然阻滞（P波后QRS波可有可无）但PR间期变。

三度：特点：

1.心房与心室互不相关；

2.心房率心室率；

3.PR间隙不固定；

4.大炮音（特异表现）。

阻滞的部位在房室结及其近邻，心室率40~60次/分；

如位于室内传导系统的远端（浦肯野），心室率40次/分。

3.治疗

一度和二度I型：无需治疗。

二度II型及三度：阿托品只可用于阻滞部位位于近端（房室结，窦房结）。异丙肾上腺素可用于任何部位的房室传导阻滞。植入人工心脏起搏器：适用症状明显，心室率明显缓慢者。

三度房室传导阻滞首选起搏器。

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