李偲教授个人经验分享TAVR手术围术期管

时至今日，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）经历了十多年的发展，其安全性、有效性已经被多个大型、多中心、前瞻性、随机对照研究证实。我国自年开始将TAVR用于主动脉瓣狭窄（AS）患者治疗的探索，目前已有较好的实践。

TAVR手术有哪些特性？在TAVR围手术期管理中，麻醉科医生应注意什么问题？医院李偲教授结合十余例TAVR手术管理，分享个人经验，期待青年麻醉同道有所收获。

主动脉狭窄概述

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　病理生理　

主动脉瓣狭窄（AS）常见原因包括先天性畸形（15～65岁）和后天性原因。后天性原因包括风湿性心脏瓣膜病变（40～65岁）、主动脉瓣退行性病变（70～80岁）、瓣膜功能障碍等。

AS的病理生理改变包括心肌重构：早期呈向心性肥厚表现，通过增加左室做功维持主动脉收缩压和每搏量，晚期呈偏心性肥厚表现，此时左室收缩功能受损；心肌氧供需不平衡：心肌氧耗增加，氧供减少；血流动力学改变：晚期体循环供血不足，患者出现心绞痛、眩晕、心衰等表现。

　流行病学　

据统计，随着年龄增长，心脏瓣膜病的发病率呈增高趋势。随着疾病时间的延长，患者的死亡率也呈增加趋势。一项由中国学者进行的回顾性非随机研究分析提示，50岁以上的中老年患者主动脉瓣钙化（AVC）的发病率达49.38%；欧洲学者进行的心脏单瓣膜病病因分析表明，在人群中心脏瓣膜疾病的检出率顺序为：主动脉狭窄（AS）＞二尖瓣狭窄（MR）＞主动脉瓣反流（AR）＞二尖瓣反流（MS）。AS和MR患者因瓣膜退行性病变导致狭窄的占比较大，风湿性瓣膜病变次之。

　自然病程　

Lester等人于年发表在Chest、题为“Thenaturalhistoryandrateofprogressionofaorticstenosis”一文，曾结合症状、死亡率和狭窄进展等内容总结AS的自然病程。严重AS病变一旦合并以下任何症状，患者生存期将不超过5年：①如有心绞痛表现，预计生存期5年；②昏厥，预计生存期3～4年；③充血性心力衰竭，预计生存期1～2年。

　治疗策略　

根据AS的自然病程，我们可知，严重AS病变具有十分不良的预后，患者应尽早进行治疗。AS常用治疗策略如下表。

表1AS治疗策略

TAVR手术概述

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TAVR手术，即经导管主动脉瓣置换术，是指将组装好的主动脉瓣经导管置入到主动脉根部，在功能上完成主动脉瓣的置换，也称经导管主动脉瓣置入术（TAVI）。TAVR手术具有微创、手术时间短、无需心肺转流的特点，适用于不耐受开胸手术、高龄、左心功能差或合并重要脏器疾患的AS患者。

　操作要点　

TAVR手术有多种路径选择：经股动脉、心尖、主动脉、颈动脉、锁骨下或腋动脉路径等，其中经股动脉和经心尖两种路径最为常用。TAVR手术简要流程包括：①建立血管入路，放置临时起搏器；②置入跨瓣导丝，置入扩张球囊/瓣膜输送系统；③装载瓣膜；④AS患者在快速心室起搏下进行球囊扩张。此步骤容易导致患者出现严重的并发症，如严重的血压下降、室颤、主动脉根部破裂出血等；⑤置入及释放瓣膜。

　手术现状　

国外首例TAVR手术由AlainCribier医生于年4月16日进行。至今国外已累计完成TAVR手术30万余例。国内首例TAVR手术由葛均波院士于年10月3日进行。中国心胸血管麻醉学会心血管麻醉医院自年后开展的TAVR手术情况进行调查：截止年3月31日，据不完全统计，国医院总计20余家，共完成TAVR手术约1,例。对比国际国内数据可知，国内外TAVR手术总体呈快速增长趋势。目前，医院已开展TAVR手术16例，其中9例经股动脉路径、1例经颈动脉路径、6例经心尖路径。

PARTNER研究　在TAVR手术的发展过程中，PARTNER研究成就了TAVR在AS治疗中的重要地位。PARTNER研究是全球首个针对TAVR的多中心、大样本、完全随机对照临床试验，奠定了TAVR在外科禁忌及高风险AS患者治疗中的循证学基石。PARTNER研究表明，TAVR手术组和外科手术换瓣组患者的1年总死亡率（24.2%对26.8%，P=0.62），2年总死亡率（33.9%对35.0%，P=0.78），没有显著统计学差异。研究者于年公布术后5年的长期随访结果，TAVR的安全性和有效性优于传统保守治疗，在全因死亡率、心血管事件死亡率、再次住院率、心功能改善方面，TAVR组优于保守治疗组。

　适应证　

基于PARTNER研究，年美国心脏协会和美国心脏病学会（ACC/AHA）在《年心脏瓣膜病患者管理指南及执行》中正式推荐TAVR用于治疗高危及存在外科手术禁忌证的重度AS患者；年，ACC/AHA更新了指南，将TAVR手术适应人群扩大到中年患者、高危及存在外科手术禁忌证的重度AS患者；年，欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲心胸外科学会（EACTS）联合发布了《年ESC/EACTS心脏瓣膜病管理指南》，将经股动脉TAVR推荐级别升为Ⅰ类推荐，并强调尊重患者意愿在瓣膜病诊疗过程的重要性。

绝对适应证　TAVR绝对适应证（同时符合以下所有条件者）为：①老年退行性钙化性重度主动脉瓣狭窄，血流速度≥4m/s，或跨主动脉瓣平均压差≥40mmHg或主动脉瓣口面积＜0.8cm2；②患者有心悸、胸痛、晕厥、NYHA心功能分级Ⅱ级以上；③外科手术高危或禁忌；④解剖上适合TAVR；⑤三叶式主动脉瓣；⑥纠正AS后的预期寿命超过1年等。此外，外科术后人工生物瓣退化也是TAVR的绝对适应证。

相对适应证　TAVR的相对适应证为二叶式主动脉瓣伴重度钙化性狭窄。

　TAVR禁忌证　

TAVR手术的禁忌证包括：①无心脏团队，无实施心脏外科手术能力；②左心室内血栓；③左心室流出道梗阻；④30天内心肌梗死；⑤左心室射血分数＜20%；⑥严重右心室功能不全；⑦动脉根部解剖形态不适合TAVR治疗等。

　TAVR并发症　

TAVR手术常见并发症包括严重出血、血管损伤、心包积液/压塞、瓣膜移位、冠状动脉阻塞及心肌梗死、心脏传导阻滞、脑卒中等，这就提示麻醉科医生在手术管理中应密切注意生命体征的监测。

传导阻滞　人工瓣膜对左室流出道及室间隔内膜下传导束压迫为TAVR手术后传导阻滞的可能原因，90%的房室传导阻滞发生于术后2周内。术中出现传导阻滞合并心动过缓可用临时起搏器控制心率，部分患者出院前需要植入永久起搏器。因而，在手术中，术者应避免球囊扩张过度，避免选择过大瓣膜，术后临时起搏器最好留置24～48小时。

瓣周漏　瓣周漏常见原因包括瓣膜广泛钙化、人工瓣膜异位、型号偏小或未充分扩张等。轻度及以下瓣周漏无需处理；中到重度瓣周漏的处理包括二次球囊扩张、圈套器、瓣中瓣置入和介入封堵。

脑卒中　TAVR相关脑卒中常由输送系统经过主动脉时导致粥样斑块脱落引起。因此，术中应避免反复操作，减少操作次数。为防止血栓形成、降低脑卒中发生率，TAVR术后3个月内应进行双联抗血小板治疗。

急性肾损伤　急性肾损伤发生率约为11.7%～27.8%，急性肾损伤是TAVR早期的重要并发症，显著增加围术期及中期死亡率。术中维持心功能、使用利尿剂等有助于预防急性肾损伤的发生。

冠脉阻塞及心肌梗死　冠脉阻塞及心肌梗死是TAVR手术最严重的并发症，与钙化的自体瓣膜上翻堵住冠状动脉口、瓣膜支架过高有关，术中应避免瓣膜放置过高。一旦发生应行紧急开胸处理。

TAVR围手术期管理

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　麻醉方式选择　

TAVR手术麻醉方式确定应综合考虑多方面因素。①患者因素：患者自身意愿如何，是否配合，是否可以平卧等以及患者是否存在相关合并症如阻塞性呼吸睡眠暂停（OSA）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、帕金森病等都是需要考量的因素；②外科因素：外科医生是否具有丰富的TAVR手术经验；③麻醉因素：与外科医生相同，麻醉科医生是否具有丰富的经验，也决定了麻醉方式的选择。

对于一般情况尚可的经股动脉路径患者可选择监测下麻醉（MAC）或局部麻醉。全身麻醉和MAC/局部麻醉的优劣目前尚存争议（表2）。

表2TAVR手术全身麻醉与MAC/局部麻醉的比较

不同麻醉方式会对TAVR手术患者预后产生哪些影响？NPatrickMayr等人于年发表在BJA、题为“Comparisonofsedationandgeneralanaesthesiafortran-scatheteraorticvalveimplantationoncerebraloxygensaturationandneurocognitiveout