识图断案从心室预激波看旁路定位

体表心电图对旁路的定位诊断有重要意义，当体表心电图表现为完全性或不完全性心室预激波时，哪种更能准确定位旁路？

男性，59岁，间断性胸痛15年，加重半月入院。心脏超声：左心扩大，二尖瓣重度反流，主动脉瓣轻度反流，肺动脉轻度高压，EF31%，左室整体功能降低。诊断扩张型心肌病。体格检查时发现心律不齐，行动态心电图监测。

图1

图2

图3

图4

图1：1、2、5、6、7、9个心搏，心率54bpm，窦性心动过缓。PR间期0.14s，QRS波群时限0.15s，QRS波群起始部有心室预激波。第3个心搏提前出现，QRS波群时限0.09s，其后有干扰未下传的P波。第4个心搏P波倒置，房性逸搏，第5个心搏的预激波时限延长，振幅增大，V1～V6导联呈R型，QRS波群时限0.20s，起源于左侧旁道。第8个心搏是室性早搏。

心电图诊断：窦性心动过缓；心室预激波；房性逸搏；室性早搏。

图2：1、2、3、4、12个心搏为窦性心律，心室率69bpm，不完全性心室预激波。第5、10个心搏为房性早搏，第6～9个心搏为加速的房性心律。第5～10个心搏是完全性心室预激波。第11个心搏为室性早搏。

心电图诊断：窦性心律；不完全-完全性心室预激波；房性早搏；加速的房性心律；室性早搏。

图3：1、2、16个心搏为窦性心律，第3～15个心搏为房性心动过速伴心室预激波。

心电图诊断：窦性心律；短阵房性心动过速；心室预激波。

图4：第1～6、13、14个心搏为窦性心律。第7～12个心搏QRS波群形态特殊，其前无P波，心动过速频率逐渐加快，直至终止，心室率～bpm。

心电图诊断：窦性心律；心室预激波；室性心动过速。

1.典型预激综合征PR间期＜ms，而本例PR间期未明显缩短，原因是窦性激动到达左侧旁路激动心室的时间比右侧旁路长，且旁路的传导速度较慢。

2.体表心电图对旁路的定位诊断有重要意义，在射频消融旁路、房室折返性心动过速（AVRT）的诊断与鉴别诊断中起重要作用。

3.旁路的定位诊断完全性心室预激波比不完全性心室预激波更准确。本例为不完全性心室预激波，V1导联呈rS型，可定位为左侧旁路也可定位为右侧旁路；当完全性心室预激波时，V1导联呈R型，可准确定位旁路在左侧。

4.图3中，房性心动过速伴完全性心室预激，应注意与室性心动过速相鉴别。图4中，室性心动过速的频率加速，为自律性室性心动过速，应注意与房性心动过速伴心室预激相鉴别。

病例提供：医院卢喜烈雷超

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