高血压你了解多少

l高血压分类

l高血压(hypertension)(成人)：收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg

l原发性高血压(primaryhypertension)：是以血压升高为主要临床表现、伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，通常简称高血压。

l继发性(secondaryhypertension)：是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血压的5%。

原发性高血压(primaryhypertension)

l流行病学：我国近2亿患者，三率低

l影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭

l心脑血管疾病死亡的主要病因之一

血压水平的定义和分级

舒张压(mmHg)

收缩压(mmHg)

3级高血压

2级高血压

1级高血压

90

正常高值

80

正常血压

（20进位）

（10进位）

病因

l遗传因素：具有明显的家族聚集性，但尚未确定明确的基因定位

l环境因素(1)膳食：高钠高脂高蛋白高醇，低钾低钙;(2)精神应激

l其他因素(1)超重或肥胖;(2)服用避孕药的妇女;(3)睡眠呼吸暂停低通气综合征

发病机制

l※血压的调节：MBP=CO×PR

l高血压的血流动力学特征主要是：总外周血管阻力相对或绝对增高

l交感神经系统亢进

l水钠潴留

lRAAS激活(renin–angiotensin-aldosteronesystem)包括经典的、组织的

l细胞膜离子转运异常

l胰岛素抵抗（insulinresistance，IR）

l血管内皮功能异常：NO-ET、PGI2-EDCF

血压升高的主要机制

病理

l高血压最早最重要的血管损害是血管内皮功能障碍

l长期高血压引起心脏和血管的病理生理变化：

l1、心脏：左心室肥厚和扩大

l2、血管：全身小动脉壁腔比值增加、管腔内经缩小

l高血压累及的重要靶器官：

l1、心脏

l2、脑

l3、肾脏

l4、视网膜

血管收缩

血管肥厚

正性变时作用/

致心律失常作用

心肌肥厚

幻灯片13

临床表现

l症状

l大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现

l头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关

l可出现视力模糊、鼻出血等较重症状

l约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现

l体征

l血压随季节、昼夜（昼高夜低）、情绪等因素有较大波动

l听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音，少数在颈部或腹部可听到血管杂音

l急进型高血压（或恶性高血压）：病情急骤进展，DBP≥mmHg，并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，或持续性蛋白尿、血尿和管型尿。预后很差，如不及时治疗，常死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。

l高血压心脏病：长期高血压引起的心脏肥厚和扩大。

l并发症

l1、高血压危象

l2、高血压脑病

l3、脑血管病

l4、心力衰竭

l5、慢性肾衰竭

l6、主动脉夹层

l高血压危象是小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生的危急症状。除有头痛、烦躁、恶心、呕吐、心悸、气急、视力模糊外，还伴动脉痉挛引起的相应的靶器官缺血症状。

l高血压脑病是短时间内过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿。它主要以脑病的症状与体征为特点。有意识障碍，如意识模糊、昏迷等

l脑血管病包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、TIA

实验室检查

1、常规项目：有助于发现危险因素和靶器官损害（血液、尿液、生化、肾功能、血脂、心电图、胸X线、超声心动图、眼底）

2、特殊检查：进一步了解高血压患者病理生理状况和靶器官结构与功能变化（ABPM、心率变异性、RAAS活性测定、IMT、踝/臂血压比）

诊断标准

l高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据

l一旦诊断高血压，还须鉴别原发还是继发

l进行高血压分级

l进行高血压危险分层

高血压患者心血管危险分层标准

其他危险因素和病史

血压(mmHg)

1级（收缩压～或舒张压90～99）

2级（收缩压～或舒张压～）

3级（收缩压≥或舒张压≥）

无其他危险因素

低危

中危

高危

1～2个危险因素

中危

中危

极高危

3个以上危险因素，或糖尿病，或靶器官损害

高危

高危

极高危

有并发症

极高危

极高危

极高危

用于分层的危险因素：男性55岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性55岁）

靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（-μmol/L）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄

并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变

※低、中、高、极高危险：表示10年内发生心脑血管事件的概率为＜15%、15～20%、20～30%、＞30%

几种常见的继发性高血压

l肾脏疾病：急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，结缔组织病，肾动脉狭窄

l内分泌疾病：甲状腺功能亢进，甲状旁腺功能亢进，皮质醇增多症，嗜铬细胞瘤，原发性醛固酮增多症

l血管病变：主动脉缩窄

l颅脑病变：脑肿瘤

治疗

改善生活行为

l血压控制目标值

l一般情况患者将血压降至/90mmHg以下

l合并糖尿病和慢性肾病者，应降至/80mmHg以下

l老年单纯收缩期高血压者，收缩压降至～，舒张压＜90（但应≥65-70）mmHg

l降压药物治疗的对象

l高血压2级或以上患者

l高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者

l反血压持续升高，改善生活行为仍未获得有效控制患者

l总之，高危和极高危患者必须降压治疗

药物治疗（A×2、B、C、D）

药物简介

l目前临床上最常用的降压药物有五大类——血管紧张素转化酶抑制剂，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，β受体阻止剂，钙通道阻止剂(又分为二氢吡啶类、苯烷胺类和硫氮卓类三类)，利尿剂(又分成噻嗪类、袢利尿、保钾利尿和磺胺类四类)。

l另外，α受体阻止剂、血管扩张剂和一些复方制剂（包括西药复方、中成药复方）也常被应用于临床。目前市面上的降压药，据作用时间有短效、中效和长效之分，按剂型不同又有速释、缓释、控释之别。

目前我国上市的降压药物

仅北京地区的大致即有以下几大类（斜杠前为化学名，斜杠后为其商品名），每种药物均可作为降血压的首选。

1.利尿剂①噻嗪类（氢氯噻嗪/双氢克尿塞），②袢利尿剂（呋塞米/速尿），③保钾类（螺内酯/安体舒通、氨苯碟啶、复方阿米洛利/武都力），④磺胺类（吲哒帕胺/寿比山）

2.β受体阻止剂普萘洛尔/心得安、阿替洛尔/氨酰心安、美托洛尔/倍他洛克、比索洛尔/博苏或康可或康忻、卡维地络/络德或达力全、倍他洛尔、拉贝洛尔

3.钙通道阻止剂①二氢吡啶类（硝苯地平/心痛定、硝苯地平缓释片/欣然或利焕或伲福达、硝苯地平控释片/拜新同、尼群地平/舒麦特、非洛地平/波依定、氨氯地平/络活喜或压氏达、左氨氯地平/施慧达、拉西地平/三金司乐平），②苯烷胺类（维拉帕米/异搏定或戊脉安），③硫氮卓类（地尔硫卓/恬尔心或合心爽、地尔硫卓缓释片/合贝爽

目前我国上市的降压药物

4.血管紧张素转化酶抑制剂卡托普利/开搏通或巯甲丙脯酸、依那普利/依苏或悦宁定、贝那普利/洛丁新、赖诺普利/捷思瑞、雷米普利/瑞泰、福辛普利/蒙诺、西拉普利/一平苏、培哚普利/雅司达

5.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂氯沙坦/科索亚、海捷亚，缬沙坦/代文、穗悦、复代文，厄贝沙坦/安博维、安博诺、依伦平、替米沙坦/美卡素、美嘉素，坎地沙坦/维尔亚，奥美沙坦酯/傲坦

6.α受体阻止剂酚妥拉明/瑞支亭、酚苄明/竹林胺、哌唑嗪、乌拉地尔/亚宁定、特拉唑嗪/马沙尼

7.其它降压药物：①扩张血管药利血平、复方利血平/降压0号或复方降压片或复方降压平、肼苯达嗪；②中枢降压药甲基多巴、可乐定；③国产中药制剂罗布麻片、维压静、脑立清、牛黄降压丸、珍菊降压片

药物简介

l一个好的降压药，至少应满足三方面的条件：即有较好的降压疗效、肯定的心血管保护作用、较高的安全性和患者依从性。

l目前，评价降压疗效主要有两个指标，即平滑指数和谷峰比值。前者是指给药后血压每小时变化值的均值与标准差的比值，后者代表降压的谷效应值与峰效应值之间的比值。所以，平滑指数和谷峰比值较高的药物就是疗效的较好的降压药物。

l国际上有人提出过“RuleofTENS”原则（10毫米汞柱原则），即一种药物一般可使收缩压下降10毫米汞柱左右，故血压水平较高者常需联合两种或几种药物方可达标。

l一个称职的心血管医师，不仅要明白患者可以用什么药，更要清楚某一特定的患者不能用什么药，在临床上后者较之于前者更重要，也更能见真功夫。

用药经验

l合并有高脂血症、糖尿病、高尿酸血症、冠心病、肾病者，可首选ACEI、ARB和CCB等；伴有劳力性心绞痛者,可首选β受体阻止剂、ACEI、ARB和利尿剂等；伴有自发性心绞痛者,可首选CCB、ACEI、ARB等;伴有心衰者,可选ACEI、ARB、利尿剂或β受体阻止剂;老年男性前列腺肥大者，可选用α受体阻止剂（如特拉唑嗪、阿夫唑嗪等），但须注意体位性低血压的发生。

l血压骤然升高或出现高血压危象者，可立即舌下含化硝苯地平（但老年人慎用），也可选用卡托普利或阿替洛尔。血压过高且心率较慢者，首选硝苯地平；血压过高且心动过速者，首选阿替洛尔；血压过高而无心律失常者，可选卡托普利。

l高血压或其他疾患引起的肾功能衰竭需长期血液透析者，多选用长效降压药物（如硝苯地平控释剂、氨氯地平等），但应注意监测血压的变动情况，因为肾功能不全可影响药物代谢而易致药物蓄积，进而引起降压过度。同时，在血液透析结束即刻往往血压水平较高，此时可临时加服一种速效类的降压药物（如硝苯地平等）以迅速控制血压。

用药经验

l因其他疾患需长期保持鼻饲营养者，应选择长效药物（如替米沙坦、氨氯地平等），而避免选择缓释、控释剂型者；夏日高血压患者，不宜选用大量的利尿剂，以免引起电解质紊乱等。

l老年病人、脑动脉硬化或颈动脉斑块形成者、脑梗塞急性期、肾功能不全者，应缓慢、温和地降压，不可过快过猛，否则将有导致或加重缺血性脑血管病和引起肾功能衰竭的危险。同时，老年病人和脑动脉硬化者，不宜观看竞技性过强的体育项目，以免因情绪激动而引起出血性脑血管病。

l老年痴呆症患者，一定要有家人监护服药，以免引发错误服药、过量服药，并且首选一日一次的药物为佳。

l各种原因引起的尿潴留患者，并发焦虑状态的患者，也可发生血压持续升高的现象，临床医生不可不知。

药物副作用

l对常用药物的副作用要了如指掌，诊疗病人时应适当告知，以避免发生不必要的纠纷。

l如血管紧张素转化酶抑制剂可引起干咳、味觉异常；长期应用噻嗪类利尿剂可有血脂、血糖和尿酸的代谢异常；β受体阻止剂可引起心率减慢、乏力，长期使用非选择性β受体阻止剂还可导致血脂血糖代谢紊乱；二氢吡啶类钙通道阻止剂常因导致交感激活，而引起下之水肿、面部和颈部潮红、心率增快等。

顽固性高血压（也叫难治性高血压）

是指尽管使用了3种以上（一般至少已包括一种利尿剂）合适剂量的降压药物联合治疗，血压仍未能达到目标水平者。。

原发性高血压诊治程序

l弄清是否为高血压——血压达标？

l确诊是否原发性高血压——鉴别诊断

l进行分级、危险度判别

l决定是否药物干预

l辨证施治，整体观念

l急则治其标，缓则治其本