一例胎动减少的紧急剖宫产术

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摘要：

产科相比其他临床科室，急诊多，预测性低，同时容易引起医疗纠纷，其中胎动消失、胎儿窘迫会造成母婴不良结局，本病例探讨紧急情况下实施剖宫产的过程中手术及麻醉方式的选择，从决定剖宫产到胎儿娩出的时间，以及该紧急处置对新生儿结局的影响。为今后临床预测围产期母婴结局及干预提供学习材料。

关键词：

胎儿窘迫；紧急剖宫产；婴儿结局；影响因素

1、基本资料

姓名：XX性别：女年龄：32岁床号：5床住院号：

主诉：

自觉胎动减少1+天。

现病史：

该妇今孕34+2周，自觉胎动减少1+天，无下腹痛，无阴道流血及流水，无明显恶心、呕吐反应，无头晕、眼花及抽搐。孕妇精神佳，饮食良好，胃纳好，睡眠良好，二便正常，体重短期无减轻，否认孕期药物、放射物和有毒物接触史。

既往史：

孕妇既往体健，无药物食物过敏史，月经初潮14岁，周期规律，30天来一次月经，量多，无痛经。已婚，孕1产0。配偶体健。

体格检查：

神志清楚，查体合作。心肺听诊未闻及异常。腹隆起如孕月，无压痛及反跳痛,肝、脾肋下未触及肝区及双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。双膝反射存在。产科检查:宫高34cm，腹围90cm，胎方位：LOA，头先露，已入盆，无宫缩，未破膜，胎心音次/分，生命体征正常。

辅助检查：

彩超：宫内妊娠，单活胎，符合30周+。羊水指数mm，未见脐带绕颈，胎盘成熟度Ⅰ级，体重：±g。OGTT:5.05-10.02mmol/L，确诊妊娠期糖尿病。输血前四项：乙肝表面抗原(+)，入院胎监无反应型。

2.住院处置：

嘱其左侧卧位，予低流量吸氧，请示程副主任医师查看该妇，根据病史、查体及辅助检查诊断：1.胎儿窘迫；2.G1P0孕34+2周LOA；3.妊娠期糖尿病；4.乙型肝炎病毒携带者；该妇自觉胎动减少1+天，入院时胎监无反应型，诊断为胎儿窘迫，继续待产可能出现胎儿缺氧严重，新生儿窒息，死胎死产，远期脑瘫，甚至危及婴儿生命。图1胎心监护NST无反应型现孕34+周，未足月，新生儿为早产儿，各器官发育幼稚，合并症及并发症多，需转新生儿科治疗。妊娠期糖尿病，胎肺发育迟缓，随时可能出现胎儿窘迫、新生儿窒息、远期脑瘫、甚至胎死宫内等，另若血糖控制不理想，可能出现酮症酸中毒等危及母婴生命安全。将以上病情及风险向该妇及家属交代，建议急诊手术终止妊娠并将术中术后可能出现的相关风险告知该妇及家属，该妇及家属表理解，于13:10签字同意急诊手术终止妊娠，今日在腰硬联合麻醉强化麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中见羊水清，量约ml，以LOA取出一活未成熟女婴，出生无哭声，立即置于辐射台保暖、摆正体位、清理呼吸道、抹干全身，仍无哭声，复苏囊正压给氧，出生阿氏评分一分钟6分(呼吸、肤色各减1分)，脐带麻绳样扭转，脐带多处淤血，脐轮处淤血明显。见图2，图3。

图2脐带扭转

图3脐带根部淤血

胎盘胎膜娩出完整。术程顺利。术中出血ml，输液ml尿量ml，术后安返病房，术后预防感染。

3、胎动监测概述

3.1胎动监测意义和现状胎动计数是普遍开展的胎监手段，可以方便孕妇随时监测胎儿情况，局限性在于胎动模式和母亲对胎动感知主观性的研究缺乏有理数据，因此胎动减少的意义并没有达成临床共识[1]。因此除了胎动计数外，孕妇需要其他手段进行胎儿监测。名孕妇参与的临床荟萃分析表明[2]，孕期胎动计数和胎儿死亡率没有必然联系。本病例中，孕妇使用胎动计数作为自我监测方法，在胎动减少后，猜测存在病理妊娠可能。临床证据显示胎动减少与早产、感染、紧急分娩、脐带绕颈、胎儿死亡等不良结局相关[3]。一项例孕妇产于的研究中表明[4]，突然增加的胎动频率，也可能与急性胎儿窘迫有关。3.2胎动异常与胎儿预后结局文献表明[5]，胎动减少与胎儿缺氧有关，胎动减少到消失的时间周期可以几小时到2天不等。目前临床关于胎动异常持续时间和新生儿预后结局的研究不多，普遍认为胎动异常出现超过12小时后，新生儿并发症更多。临床无指南规定胎动异常后需要就诊，就经验性治疗来看，孕妇感知胎动异常后需要尽快就诊[6]。3.3胎动管理年《孕前和孕期保健指南》提倡孕妇29周开始自行进行胎动计数，描述静息、运动和睡眠是胎动变化模式，一旦出现胎动异常，要在2医院就诊，有助于降低不良妊娠结局[7]。在自觉进行胎动计数的同时，也要依靠胎心监护，多普勒超声等产检设备进行孕妇高危因素的辨别，及时终止妊娠可降低胎儿死亡率[8]。

4、紧急剖宫产的意义和对母婴结局的影响

4.1紧急剖宫产的实施术中注意点本病例中，决定终止妊娠进行紧急剖宫产，需要尽快得到患者家属的知情同意。剖宫产手术术前留置导尿可降低膀胱对子宫下段暴露的阻碍，如果紧急剖宫产时间紧张，也可放弃导尿，临床数据表明不留置导尿并没有增加术后尿潴留的风险[9-10]。临床研究表明，纵行剖宫产切口可缩短手术时间，但是对新生儿的预后并没有显著影响，Joel-Cohen手术切口可减少术中出血及术后疼痛[11-12]。因此手术选择可根据时机，胎位及产妇其他并发症来决定。子宫切口避免过低，动作需要轻柔，避免刺激胎头导致心动过缓，增加婴儿不良结局。临床常用经阴道上推胎头联合腹部推挤手法娩出婴儿[13]。术后采用年推行的分娩安全核查表进行核查讨论，该表有助于预防产妇及新生儿死亡，以及产后出血，产后感染，难产等并发症[14]。医疗小组需要对术后核查的关键点进行讨论，有利于改善产妇及新生儿预后。紧急剖宫产对产妇的生理心理进行打击，可能会增加产妇术后创伤性应激的发生，产妇产后焦虑、抑郁等不良情绪也与紧急剖宫产相关，因此，术后评估并干预产妇心理十分必要。4.2紧急剖宫产对婴儿结局的影响本病例高度重视紧急剖宫产决策后到婴儿娩出时间，这个时间段越短，则对产妇和新生儿结局越佳，可有效降低新生儿缺氧、缺血概率，降低新生儿死亡率。如何缩短决定手术至胎儿娩出时间是决定母婴安全的关键因素。本病例出现胎心监测无反应，需要主刀医生尽快决定手术方案，妇产科和麻醉科医生及护士紧密配合，进行安全快速的麻醉，主导医生技术娴熟，准确快速娩出胎儿。在麻醉选择方面，考虑全身麻醉诱导速度快，使产妇腹部肌松效果佳，缩短胎儿娩出时间，术中镇痛效果好。紧急全麻手术由于术前准备不充分，可能造成食道反流或气管误吸，这要求麻醉师插管技术娴熟，可规避风险[15]。选择腰硬联合麻醉的优点是麻醉效果精准，但是在紧急剖宫产中使用，由于操作流程复杂导致时间会延长。在特定情况下可选择局部麻醉，由于肌松效果差，患者痛苦程度高而很少被临床采用。在终止妊娠后的剖宫产中，麻醉师的技术为安全、快速的麻醉提供保障，决定剖宫产决策到胎儿娩出的时间。在紧急实施剖宫产中，缩短从决策剖宫产到胎儿娩出时间，是有效救治重症孕妇和胎儿的手段，可改善新生儿结局，需要流程规范清晰，产科和麻醉科配合紧密，手术方式和麻醉方式选择正确，以及对主刀医生和麻醉医生都有提出了要求。

5.胎儿窘迫对新生儿结局影响

5.1胎儿窘迫概述本病例中胎儿窘迫严重威胁母亲和胎儿的生命健康，可导致围产期胎儿窒息、死产，新生儿吸入性肺炎、脑缺氧、死亡等并发症。因此早期的诊断和干预非常重要，有利于改变新生儿围产结局。胎儿窘迫的诊断检查包括胎儿物理生物评分，具体表现为B超和胎儿检测仪测量无刺激试验，胎儿呼吸，胎动，肌张力，母亲羊水量。多普勒超声仪器测量胎盘的血流速度，判断血液循环状态。其中脐动脉血流速度对预测胎儿窘迫起到关键作用。本病例中诊断胎儿窘迫的有力依据是胎心率监测，有力的反应胎儿的宫内状态。化学诊断指标有人胎盘催乳素(HPL)，雌三醇和胎儿酸碱状态及羊水测量。5.2胎儿窘迫相关风险因素及干预胎儿窘迫可与脐带绕颈、胎盘情况、孕妇基础疾病，羊水污染及孕周相关，本病例中，可能由于孕妇妊娠并发症和基础疾病导致胎儿窘迫。妊娠糖尿病及病毒感染是胎儿异常的危险因素之一，及早干预可以降低胎儿围产并发症，改善新生儿不良结局。孕妇妊娠晚期，胎盘绒毛逐渐消失，间隙缩短，出现胎盘的纤维蛋白沉淀，可引起血流障碍，胎盘功能异常，此时控制孕周，决定终止妊娠进行剖宫产可降低胎儿窘迫发生。临床资料表明[16]，急性胎儿窘迫从发生到分娩时间控制在两小时内，则产后新生儿并发症在12.1％以内，时间控制在6小时内，则新生儿并发症发病率在23.7％左右，因此，胎儿窘迫状态持续时间越长，则新生儿预后越差。因此，紧急剖宫产的实施非常关键，虽然传统的阴道分娩或阴道助产士最符合生理特点是理想分娩，优点是产妇打击小，新生儿呼吸系统建立成熟，但是剖宫产旨在维护母婴生命安全，解决高危妊娠问题。

6.总结

胎动减少提示胎儿情况值得

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