智汇心活力许轶洲电极40时代的CR

　　ICD/CRT/Brady病例分享类别：最完美的病例病例总结

·病例特点及应对策略：

　　心力衰竭是老年住院患者的主要死因。心脏再同步化治疗（CRT）已经成为合并左心室收缩功能不良的心力衰竭患者的一线治疗方法。但CRT-D由于机器体积较大，导线接口处过于复杂等原因，对于体型瘦弱患者一直存在潜在的感染风险。随着器械的改进和起搏器技术的发展，美敦力公司在最新的CRT-D中采用流线型设计的外形，有效贴合囊袋，降低30％囊袋压力，从而有效降低远期感染的风险。左室电极也由原来最早的单极电极逐步发展到双阴极电极，再到现在的左室四极电极，采用LV2-LV3短间距设计，在避免膈神经刺激等方面起到了重要作用，全激素电极可长期稳定左室阈值，16个起搏向量，为术后程控提供更多选择。左室IS-4，右室DF-4技术让CRT-D接口处变得尤为简洁，进一步降低整套器械系统的体积。心房采用美敦力独有的实心电极，通过特有的S4鞘管放置于心房的房间隔处，使心房的传导更加生理化。同时，电极4.1F的直径可最大程度减少锁骨下磨损。IS-4左室电极+DF-4右室除颤电极+心房电极的组合，外加流线型外形设计的CRT-D可谓是“电极4.0时代”的CRT-D，为体型瘦弱患者降低更多感染风险，提供更多保护。

·证据引用：

植入器械：CRT-D，Brava，Medtronic病史资料（男，66岁，55Kg）

就诊时间：年6月。

主诉：因“活动后胸闷气促2月，加重5天”入院。

现病史：患者2月前起出现活动后胸闷气促，无胸痛心悸、头晕黑矇等不适，休息后可缓解，未予重视，未就医。5天前起上述症状加重，平地走约50米可出现胸闷气促。近2天来夜间不能平卧。遂于外院就诊，查心超示全心增大，EF值29.2%。为求进一步治疗，拟“扩张型心肌病”收住入院。

既往史：既往高血压7余年，无糖尿病，无过敏史。

个人史：无烟酒嗜好，无其他特殊嗜好。

体格检查：血压/79mmHg，心率80次／分，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在湿啰音及喘鸣音。心律齐，未及明显病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢轻度水肿。

入院心电图：窦性心律、QRS：ms，LBBB。

超声心动图：左心房舒张末期内径40mm，左心室63mm，左室射血分数0.3，二尖瓣中重度反流，全心扩大，全心功能不全，心包少量积液。

影像学检查：冠脉CTA检查无异常。

心功能分级：Ⅲ级。

初步诊断

入院诊断：1.扩张型心肌病，完全左束支传导阻滞，心衰，心功能Ⅲ级；2.高血压病2级；3.慢性阻塞性肺病；4.颈动脉硬化。

危险评估：该患者高血压7余年，心包少量积液，手术风险高。

诊疗策略：入院后优化抗心衰药物治疗后，决定植入心脏再同步治疗起搏器（CRT-D，Brava，Medtronic）左心室导线植入左心室前侧静脉。

术前动态心电图：1、窦性心律；2、双源性房性早搏，偶伴成对，偶伴短阵房性心动过速（呈不同比例房室传导）；3、室性早搏，时伴成对，偶伴短阵室性心动过速；4、完全性左束支传导阻滞。

选用该策略器械理由：研究证实心衰患者植入CRT-D，其临床获益与药物治疗相比有明显增加。

其他说明：拟于入院第8天行CRT-D植入。

手术过程

手术时间：入院第8天。

经静脉放置起搏导线：

心房导线位置：房间隔；右室导线位置：室间隔；左室导线位置：前侧静脉。

采用PTCA导丝直接寻找前侧靶静脉，电极顺利固定于前侧静脉。

导线电学参数：

手术过程（三）：制作囊袋、植入起搏器

囊代部位：左前胸、皮下囊袋；术者反馈：流线型设计可有效减少皮肤囊袋压力。

诊断／识别／治疗参数：

手术总结：

术前心电图

术后心电图

术后造影图

术后管理与随访

术后检查：术后1周患者心力衰竭症状明显改善，术后1周程控各项参数正常。

术后程控：术后立即。

程控模式：DDDmode；参数：PAV/SAV：/，VV：LVfirst40ms；观察指标：“BV”marker，QRS宽度ms。

术后随访：是否有事件发生：否。

CRT疗法简介

CardiacResynchronizationTherapy（CRT）是一种非药物治疗心力衰竭的方法，在右心房、右心室和左心室分别植入电极导线，通过起搏的方法使心房和左、右心室按顺序激动，以恢复心脏收缩的同步性，称为心脏再同步治疗（CRT）。

医师介绍

许轶洲，现医院心内科主任。任中华医学会心电生理和起搏分会青年委员、电生理工作委员会委员、心衰器械植入委员会委员；中国医师协会心律学专委会女医师委员会委员；浙江省医学会心电生理与起搏分会委员；浙江省生物医学工程学会心律学分会委员；杭州市医学会心电生理与起搏分会副主任委员。擅长射频消融术治疗各类快速型心律失常，独立承担房颤、房扑、房速、室速、室早等复杂疑难心律失常的射频消融治疗，以及各类心脏起搏器、ICD、CRT植入术。先后主持国家自然基金面上项目1项、省自然基金面上项目3项、省科技厅面上项目1项及数项厅局级课题。近年在SCI收录杂志及国内核心期刊发表论文30余篇，参编专著2部。

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