进而推定为恶性室性心律失常

文章来源:窦性心动过缓   发布时间:2015-6-1 11:37:54   点击数:
  由专业小组审定死因,初步归为心脏性或非心脏性

2.心功能不良患者植入型心律转复除颤器治疗:左心功能不良死亡患者中scd约占50%,恶性室性心律失常是scd的主因无论一级还是二级预防,icd均使左心功能不良患者心律失常导致死亡的相对风险减少50%左右因此,在常规抗心力衰竭治疗同时,植入icd已成为左心功能不良患者预防scd的标准疗法较重要的临床试验包括ma dit-ⅱ,definite, dinamit, scd-heft,和iris等santangeli等对这5个一级预防icd的随机临床对照试验进行了荟萃分析5个试验共收入5783例患者(其中44%为老年人),均有严重左心功能不良研究结果显示icd能显著降低非老年患者的死亡率,但在窦性心动过缓是什么意思老年患者中差异无统计学意义strimel等观察了380例>80岁心功能不良老人(平均82.7岁),84例(lvef为0.28)一级预防性植入了icd,随访5年,猝死风险明显降低,存活率显著高于对照组他们认为icd对80岁以卜老人scd的一级预防也是安全有效的packer等报道一组随机对照研究,2521例慢性心力衰竭患者[心功能ⅱ-ⅲ级(nyha分级),lvef≤0.35,均在最佳抗心力衰竭药治疗中]随机分为对照组,胺碘酮治疗组和icd组,平均随访45,5个月,共发生666例死亡进而推定为恶性室性心律失常,缓慢性心律失常,心力衰竭,或其他心脏疾病的猝死icd治疗显著降低心脏病死亡率和快速性心律失常的死亡率,对心脏衰竭的死亡率没有影响

7.室性心动过速/室性早搏导管消心动过缓融的禁忌证:新共识强调①心室内存在活动性血栓(此种情况下可考虑心外膜消融);②无症状性pvc和/或不被认为是导致或加重心室功能障碍的非持续性vt;③由诸如急性缺血、高钾血症等一过性可逆的原因所导致的室速或由药物引发的尖端扭转性vt但对第2条会有不同的解读,把握度因人而异

恶性室性心律失常指伴有血流动力学紊乱的反复发作的持续性室性心动过速(vt)、心室扑动与心室颤动(vf),常导致心脏性猝死(scd)scd是最常见的心脏性死亡,美国每年约有32.5万人发生scd,大部分均患有器质性心脏病,其中80%是冠心病,约80%由vt或vf引起,但约4qo的vt患者无器质性心脏病左心功能不良患者死亡中约50qo为vt或vf所致的scd中国每年约有54.4万心动过速的原因及治疗人发生scd,冠心病足主要病因(约70%)防治scd是当今心血管领域研究的重点与热点之一近十余年来抗心律失常药物(aad)研究进展不大,不尽人意令人欣慰和鼓舞的是随着电子、无线通讯、计算机、遥测遥感及生物医学工程等科学的迅猛发展,恶性窒性心律失常的非药物治疗有了长足的进展,取得了傲人的成就,挽救了无数的生命近年恶性心律失常非药物治疗进展主要有植入型心律转复除颤器(icd)和导管消融等

vt和vf是一种最严重的恶性室性心律失常,必须在数分钟或更短的时间内使其终止,否则将发生猝死但这些严重的心律失常常发生在院外,发生前常无预兆,药物也不能完全预防其发生,防治极其不易icd可以感知危及生命的vt和vf,在其发生的10-20 s心动过速是怎么回事内做出有效的反应,放电除颤,除颤成功率几乎100%,有效地防止scd多年来一系列大规模的临床试验已经证实对缺血性和非缺血性心肌病scd的一级和二级预防均有显著效果,优于常规aad治疗,大大降低恶性心律失常的死亡率因此,美国心脏协会和美国心脏病学会等已将1cd作为scd和恶性心律失常的标准治疗,并制定了应用指南体内电除颤的历史可以追溯到上世纪60年代在犬的实验基础上,mirowski等于1980年在霍普金斯大学成功地为1例反复vf年轻女性患者植入世界上第1例icd,有效防止了scd1985年,美国fda 正式批准icd临床应用而我国约是1991年植入第1台icd,1996年首次经静脉植入icd

三、结语与展望

icd防治恶性室性心律失常所致scd已有阵发性心动过速较大量的临床试验与研究如较早的avid试验与aad组比,icd组患者死亡率显著降低,第1年降低39%,第2年降低27%,第3年降低31%2010年theuns等的荟萃分析,5343例患者随机分为常规药物治疗组2569例,接受icd治疗组2774例icd组98例发生scd(3.5%),显著低于常规药物治疗组(227例发生scd,8.8%)

3.心肌病患者植入型心律转复除颤器治疗:definite试验收入458例扩张型心肌病患者,lvef80 ml,1例冠状动脉狭窄),慢性并发症3例(反应性心包炎,迟发型心脏压塞,冠状动脉阻塞各1例)新近,dukkipati等报道了arvd/c患者vt心内膜加心外膜消融研究49例拟接受导管消融的arvd/c患者(均已植入了icd)分为单纯心内膜消融组23例,心内膜加心外膜消融组26例常规及窦性心动过缓食疗三维标测确定瘢痕/异常心肌区域,进行消融,终点为不能诱发窒性心律失常,术后至少随访3年结果单纯心内膜消融组术后52.2%无vt/pvc,而心内膜加心外膜消融组84.6%无vt/pvc(p=0.029)心内膜加心外膜消融远期疗效优于单纯心内膜消融也有报道心内膜加心外膜消融对肥厚型心肌病(hcm) vts疗效较佳10例hcm伴发vts患者,电生理和三维标测8例心外膜有瘢痕,6例有心内膜瘢痕,1例未检测到瘢痕对9例心内膜和心外膜瘢痕进行消融治疗,术后平均随访37个月,7例(7/9,78%)无vt复发此外,国内外均有不少报道,应用胸腔镜技术或者胸段硬膜外麻醉技术进行胸交感神经切除或阻滞,能有效地控制部分儿茶酚胺相关性室性心动过速,特别是对原发性长qt综合征患者的多形心动过缓的危害性vt疗效显著少量个案报道,应用经胸腔镜心外膜标测,对arvd患者进行右心室消融或冷冻治疗,与上述心外膜导管消融技术比较其消融面积和范围较大,疗效更为确切

:雨声

一、植入型心律转复除颤器

1.冠心病患者植入型心律转复除颤器治疗:较早期的北美多中心冠心病非持续性心动过速试验(mustt),是85个医疗中心参加的随机对照研究入选冠心病患者2202例,平均左心室射血分数(lvef)≤0.40,电生理检查诱发出持续性vt患者704例,随机分为对照组,电生理指导aad治疗组及icd治疗3组,平均随访39个月与aad治疗相比,icd可降低心律失常死亡率73%-76%,总死亡率降低55%-60%2007年公布的madit-ⅱ试验显示,icd治疗使1233例不同年龄组患者scd风险降低65%-心动过速如何治疗68%新近公布的madit-ⅱ试验中评估冠状动脉血运重建(cr)与否对icd预防死亡率的影响720例icd患者,分为未行cr组,近2年内未作cr,及近期(4周的患者,46.3%植入icd,lvef≤0.40952例,左心功能正常范围1106例,随访36个月结果显示接受icd治疗者与对照组比较猝死风险降低44%若在心肌梗死11个月后接受icd,全因死亡率显著降低

恶性室性心律失常治疗是当前心血管领域研究的重点与热点之一十余年来,icd发展迅捷,体积从大到小,从单一功能到多功能(包括诊断与治疗),植入从难到易,使用寿命从短到长,植入的数量显著增加icd防治scd的功能和价值已十分明确,但仍需掌握适应证,避免过度治疗此外icd防治vt/vf猝死属补救措施,并不是一阵发性室上性心动过速的治疗项根治措施我国的icd发展,无论植入数量还是专业人员培训,均相对滞后,有待赶上近年来,vt/pvc导管消融取得了令人鼓舞的突破,但恶性室性心律失常消融的复杂性和危险性与室上速、心房颤动消融不可同日而语就我国现状而言,有关人员尚需有足够培训,谨慎行事,宜逐步积累经验,再行推广我们相信,恶性室性心律失常消融治疗前景广阔,势在必行,我们应加快发展


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