榆树市人民医院医疗规章制度系列学习活

医疗核心制度学习篇（六）

危急值（像）报告制度

为实现医技与临床之间患者信息迅速、准确互通，保证将“危急值（像）”及时报告临床科室，以便临床科室及时采取有效治疗措施，提高对危、急、重患者及时、有效救治水平，减少患者意外发生，降低医疗风险，规范对于可能严重影响患者健康甚至导致患者死亡的异常检查结果报告处理，制定本制度。

一、概念

危急值：指临床检验结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。

危急像：指患者的X线摄片、CT、MRI、B超、EKG、内窥镜检查等医学影（图）像提示病情处于危急状态，需临床立即采取干预措施。

二、报告程序

（一）检验科：当检验结果出现“危急值”时，检验者首先要确认检验仪器和检验过程是否正常、标本是否无误，必要时复检。在确认临床及检验过程各环节无异常、结果确定后发出报告。并按要求以网络及电话方式报告值班医生或护士（住院患者）或门诊办（门诊患者）、体检中心（体检人员），并按要求填写《危急值报告登记本》。临床值班医生、护士接到“危急值”报告后，认真核对病情、标本采、贮、送等环节有无问题，如有不符，应立即重新留取标本复检，检验科要重新向临床报告。

（二）医学影像科、内窥镜检查室：放射线科（包括CT室、MRI室等）、电诊科（B超室、心电图室等）、内窥镜检查室等检查发现“危急像”时，立即以网络及电话方式报告值班医生、护士（住院患者）或门诊办（门诊患者）、体检中心（体检人员），并按要求填写《危急值报告登记本》。原则上，现场患者如无须当场抢救，请经管医护人员前来检查室接回患者。

三、临床科室处理程序

（一）急诊科室：接到“危急值（像）”报告后，接诊医师立即查看患者，确认结果与临床是否符合，如有怀疑应及时与有关检查科室联系，若无疑问须即刻采取相应诊治措施，必要时向上级医师或科主任汇报。非接诊医师接到“危急值”报告，要求立即通知相关医师或科主任。接诊医生需及时酌情处置，追踪病情变化并将报告结果和处理意见及病情变化记录在病历上。

（二）门诊：门诊医护人员接到“危急值（像）”报告后，立即作相应紧急处理（送急诊科或病房），如患者离开门诊，要想方设法寻找，负责跟踪落实，做好相关记录。接诊医生须将诊治措施记录在门诊病历中。

（三）病区：收到危急值（像）报告后，网络形式报告的要立即予以确认，电话形式报告的，接收人员要告知对方姓名等信息，并负责必要转告。经治（值班）医生对危急值（像）确认后，须迅速采取相应诊治措施，病情复杂处理有困难及时向上级医师或科主任汇报。经治（值班）医生应及时记录接收到的“危急值（像）”结果和采取的诊治措施，负责跟踪和必要的复查。

（四）体检中心：医技科室发现危急值（像）后，通知体检中心，如无工作人员接收，报告体检中心主任。由体检中心人员负责通知患者速来院接受紧急处置，并帮助患者联系适宜的医生，向医生简要说明病情。医生应予以患者必要诊治，按病情留观或收住院。体检中心负责跟踪落实，并做好相应登记。

四、科室建立“危急值报告登记记录本”，接获口头或电话、网络形式通知的“危急值（像）”报告后，接获者必须规范、完整、准确的记录检验或检查结果、患者识别信息和报告者的姓名与电话，复述并经报告方确认无误后提供给医师使用。报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录（报告）”的原则。

五、“危急值（像）”报告制度执行、落实情况将纳入科室质量考核内容。

六、危急值报告项目及警戒值、医学影像检查危急像（图）报告目录、血液浓度危急值报告项目目录及警戒值详见附件1-3。

附件1：临床检验危急值报告项目目录及警戒值（患者年龄≥10岁）

序号项目检测方法警戒值（国际标准单位）

1活化部分凝血活酶时间APTTAPTT∶〉90S

2动脉血气分析PH∶7．25或7．55PCO2∶20或60mmHgHCO3∶15或40mmol/LPO2∶40mmHgO2饱和度∶75%或更低

3纤维蛋白原FIBlg/L

4红细胞比容HCT0.15或0.60L/L

5血红蛋白Hb50或g/L

6血小板计数PLT50×或×/L/mm3

7凝血酶原时间PTINR6

8白细胞计数WBC2.5×或30×/L

9钙Ca1.6或3.5mmol/L

10氯CL80或mmol/L

11肌酐Cr0．53mmol/L(umol/L)

12血糖GLu成人：2.7或22.2mmol/L

13镁Mg0.5或2.46mmol/L

14磷P0.3或1.5mmol/L

15钾K成人：2.5或6.0mmol/L

16钠Na或mmol/L

17甘油三脂TGs9.0mmol/L

18尿素氮BUN36mmol/L

19血培养革兰染色或培养结果阳性

20微生物学革兰染色或脑脊液、胸腔积液以及关节腔积液培养结果阳性

21真菌细菌学痰AFB染色阳性

22其他须报告项目

附件2：医学影像检查危急像（图）报告目录

一、电诊科检查

（一）心电图、动态心电图检查出现急性心肌梗死、高度房室传导阻滞、窦房阻滞，持续性室性心动过速，紊乱性室性心动过速，尖端扭转型室性心动过速、室扑、室颤，严重电解质紊乱引起恶性心律失常等。

（二）中等量以上心包积液（心包填塞）。

（三）大量胸腔积液，胸腔出血。

（四）急性腹腔出血（外伤性肝、脾、肾破裂、肿瘤破裂、宫外孕及黄体破裂等）。

（五）睾丸扭转。

（六）急性肠套叠。

（七）血管栓塞（A、V栓塞、心腔血栓）。

（八）主动脉夹层动脉瘤。

（九）急性心肌梗死。

（十）急性二尖瓣腱索断裂。

（十一）心脏人工瓣膜急性机械故障或严重瓣周漏。

（十二）其它须报告危像。

二、放射线科检查

（一）气胸（肺压缩70%以上），纵隔气肿。

（二）夹层动脉瘤。

（三）胃管误插入气管。

（四）急性肺梗塞。

（五）其它须报告危像。

三、内窥镜检查

（一）胃肠腔或支气管内异物。

（二）急性活动性出血。

（三）术中出现穿孔、出血等严重并发症。

（四）检查前患者生命体征不稳、SaO2＜90%等。

（五）其它须报告危像。

附件3：血药浓度危急值报告项目目录及警戒值

检查项目有效血药浓度范围警戒高值

茶碱8～20g/ml20g/ml

地高辛0.8～2.0ng/ml2.0ng/ml

丙戊酸50～g/mlg/ml

苯巴比妥(鲁米那)15～40g/ml50g/ml

苯妥英钠10～20g/ml20g/ml

万古霉素峰浓度25～40g/ml谷浓度5～10g/ml峰浓度50g/ml谷浓度10g/ml

胺碘酮0.2～2g/ml2.5g/ml

医患沟通制度

为提高医疗服务质量，构建和谐的医患关系，把对患者的尊重、理解和人文关怀体现在从患者入院到出院的医疗服务全过程中，进一步保障患者的知情同意权，与患者建立相互尊重、理解、信任的新型医患关系，维护患者切身利益，增强医护人员的责任意识和法律意识，确保医疗安全，现制定医患沟通制度，以加强医患沟通工作。

一、医患沟通的时间

（一）门诊接诊沟通

门诊医生在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的可收入院治疗。在此期间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各项医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病志及门诊病历上并履行签字互认。

（二）入院时沟通

1.病房医务人员在接收新患者入院时，应首先向患者作自我介绍，按医院《住院须知》等内容及要求与患者、被授权委托人或其近亲属进行必要的沟通交流，并进行入院宣教。

2.接诊（主管）医生在做出初步诊断、制定治疗方案后，应将患者目前病情、拟采取的治疗方案、医学界目前对此病的认识及诊疗现状、本院对此病的诊治水平等内容向患者或其亲属做详细讲解及充分的告知，对于病情危重的患者，必要时履行签字手续。

（三）住院期间沟通

1.医护人员在诊疗过程中，对所采取的各项诊疗措施及其相应风险与副作用均应向患者或其亲属进行解释说明；

2.对于欲实施手术.麻醉.特殊检查和治疗.会造成较大经济负担的检查和治疗等高危诊疗活动者，应征求患者（原则上为患者本人，特殊情况下为其授权代理人或近亲属）同意并履行书面知情同意的手续；

3.患者病情变化（恶化）或变更治疗方案时，应让患者充分了解相关原因及理由并记录告知情况；

4.病（危）重者.特殊情况下变更诊疗措施（如术中改变术式）应履行书面告知及签字手续；

5.对患方拒绝.放弃诊疗者，务必告知其可能的后果，患方签字，同时做好记录。

（四）出院时沟通

1.患者出院时，医务人员应向患者或其委托代理人、近亲属说明患者在院期间的总体治疗情况及疾病恢复、治疗状况，并详细交待出院医嘱及出院后注意事项。

2.以下几种患者在出院时必须向患方充分告知相关情况，并履行签字手续：

（1）对于临床治疗尚在进行，而因各种原因患者自动要求出院者；

（2）本次住院实施了各种医疗器械植（置）入性手术治疗者；

（3）患者出院后必须进行后续治疗或定期复诊，否则可能出现后果者；

（4）出院后需严格按规范要求进行活动及功能锻炼者。

（五）出院回访沟通

对已出院的患者，医护人员应采取电话回访、门诊拜访等的方式进行回访沟通，对患者出院后病情恢复、用药、生活情况等方面进行详细了解和康复指导，并做好随访登记及记录。

二、医患沟通的内容

（一）诊疗方案的沟通

1.既往史、现病史；

2.体格检查；

3.辅助检查；

4.初步诊断、确定诊断；

5.诊断依据；

6.鉴别诊断；

7.拟行治疗方案，替代医疗方案，并说明利弊以供选择；

8.初期预后判断等。

（二）诊疗过程的沟通

1.医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、.医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见和建议，回答患者或家属提出的问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。

2.医护人员要加强对目前医学技术局限性、风险性的了解，有的放矢的介绍给患者或家属，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。

3.患者住院期间，经治医师、责任护士必须对患者的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防治措施、医疗费用等情况进行经常性沟通，并将沟通内容记录。

4.护士在患者入院时，医院及科室概况和住院须知，并安慰患者，并把沟通内容记录。

5.实施高危诊疗操作前，实施者必须亲自与患者或被授权委托人.近亲属进行充分沟通，听取患方的意见并取得其书面同意。

6.分级沟通

（1）沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者病情的轻重.复杂程度以及预后情况，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或家属的文化程度及要求不同，采取不同沟通方式。如已经发生或出现纠纷的苗头，要重点沟通，并及时上报主管部门及院领导。

（2）对于普通疾病患者，应由经治医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者或家属进行沟通；（3）对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗小组（主任或主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师和责任护士）共同与家属进行正式沟通；

（4）对医疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由科主任主持召开全科会诊，科主任.经治医师共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，必要时请患者或家属签字确认。再必要时可将患者病情上报医务科，由医务科组织有关人员与患者或家属进行沟通。

（5）对恶性肿瘤及涉及个人隐私性的疾病，在沟通时要注意保护性医疗制度与告知义务的结合与统一。

三、医患沟通的方法及技巧

（一）沟通方法

1.预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的患者应立即将其作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。还应在早.晚交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数.有的放矢地做好沟通与交流工作。

2.交换沟通者：如经治医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医护人员或上级医师.科主任与其进行沟通。

3.书面沟通：对语言（听力）能力丧失或下降，语言不通，需进行某些特殊检查、治疗、重大手术患者或家属不配合或不理解医疗行为的及一些特殊的患者，应当采用书面形式进行沟通。

4.集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。

5.协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医—医之间，医—护之间，护—护之间要相互讨论，统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使患者或家属产生不信任和疑虑的心理。

（二）沟通技巧

与患者或家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，愿为患者奉献爱心的姿态，并本着诚信的原则，坚持做到以下几点：

1.一个技巧：多听患者或家属说几句，尽量让患者和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。

2.二个掌握：掌握病情.检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。

3.三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。

4.四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。

编辑：于燕波责任编辑：李绍春

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