心电学张永庆教授宽QRS波心动过速

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张永庆，主任医师、教授、硕士生导师。现任医院心脑功能科主任、人事科科长、海南医学院兼职教授、汕头大医院客座教授、中国医药生物技术协会心电学技术分会全国委员、中国心电信息学分会全国委员、中国医药生物技术协会心电学技术分会动态心电图专业委员会副主任委员、中国医药信息学会心脏监护专业委员会常务委员、中华医学会心血管病学会心电图会诊中心副主任委员、中国医药生物技术协会心电学技术分会无创心脏电生理学专业委员会全国委员、中国远程心脏监护联盟专家指导委员会全国委员、中国医师协会心电学技术培训中心常务委员、海南省医学会心电学专业委员会副主任委员、《江苏实用心电学杂志》常务编委、《临床心电学杂志》编委、《美国心电学理论与实践杂志》编委等职。自年起先后在《TheJCH》等杂志上发表论文、译文98篇；编著《复杂心律失常实例分析》等五部。年起所承担的研究课题先后获省、市科技进步奖13项，其中省科技进步三等奖1项，市级科技进步一等奖4项、二等奖7项。

宽QRS波心动过速是指QRS波时限≥ms，频率≥bpm的心动过速。其中80％为室速。15-20％为室上速伴室内差异传导、室上速伴束支传导阻滞、室上速伴旁路前传、以及室上速伴高血钾、药物、心肌缺血或左室肥厚引起的室内传导阻滞。少部分系心室起搏性心动过速。

　　通常心电图诊断室速的线索主要从是否具有室房分离、室性融合波、QRS波无人区电轴、QRS波特有形态、胸导QRS波同向性、QRS波多形性、QRS波时限增宽、RR间期规则性、起搏信号等进行分析诊断。其中如发现有室性融合波、QRS波无人区电轴、胸导QRS波同向性，则被认为具有％诊断室速的价值。

　　有关宽QRS波心动过速的鉴别诊断追溯历史，自从年Wellens提出鉴别诊断方案以来，至今就宽QRS波心动过速的体表心电图鉴别诊断已经出台8种鉴别方案，分别是年的Wellens方案、年的Kindwall方案、年的Brugada方案、年的Antunes方案、年的Vereckei方案1、年的Vereckei方案2、年的Luis方案、以及食管心电图的鉴别。

　　Wellens方案又称RBBB型心动过速鉴别方案，其标准是：1.QRS＞ms；2.电轴左偏；3.QRS波特有形态（V1导联为R、RS、Rs、gR）；4.A、V分离。若同时具备这些条件可诊断为室速。

　　Kindwall方案又称LBBB型心动过速鉴别方案，其标准是：1.RV1、V2＞30ms（≥40ms）；2.V1、V2RS间期＞60ms(≥70ms);3.V6有Q波；4.V1、V2之S降支有挫折；5.QRS时限＞ms。若同时具备这些条件可诊断为室速。

　　Brugada方案是指所有胸导均无RS形时提示为室速；若有RS图形，但R-Sms时为室速；若R-Sms，但具有房室分离时可诊为室速；若无房室分离，但符合室速图形特征时，也提示为室速，否则则为室上速伴室内差异传导。本方案主要是室速与室上速伴室内差传或束支传导阻滞的鉴别，其诊断室速的敏感性99％，特异性97％。

　　Antunes方案系宽QRS波心动过速在V4-V6导联呈负向波时可诊断为室速；若不是负向波，但V2-V6导联有gR形时，也诊断为室速；若V2-V6导联不呈gR形，但具有房室分离时也可诊断为室速，否则则为旁道前传型房室折返性心动过速。此方案主要是室速与室上速经旁道前传的鉴别。敏感性75％，特异性％。

　　Vereckei方案1系宽QRS波心动过速中是否具有房室分离？如有，则为室速；若没有，则看avR导联是否为初始大R波，若是则为室速，若不是，则看QRS形态是否是束支传导阻滞或分支传导阻滞，若不是则为室速；若是，则看有没有Vi/Vt≤1，若Vi/Vt≤1则为室速；若不是则为室上速伴束支传导阻滞。该鉴别诊断主要适用于规则的宽QRS心动过速。

　　Vereckei方案2是用aVR导联作为鉴别诊断，若aVR导联起始为R波，则诊断为室速；若不是，则看是否为起始r波或q波＞40ms，若是，则为室速；若不是，则观察起始负向、主波向下的QRS波下降支有否顿挫，若有则为室速；若没有，再看是否Vi/Vt≤1，若是则为室速，反之，则为室上速伴室内差异传导或束支传导阻滞。该方案简单、快捷、较准确，适用于临床急症，对室速诊断准确率为91.5％，敏感性96.5％，特异性75％，均高于Brugada4步法。

　　Luis方案是年最新的宽QRS波心动过速鉴别诊断方案，采用II导联R波峰值时间(RWPT，即QRS波起始至R波顶峰时间)作为鉴别标准，若RWPT50ms，则可诊为室速。II导联RWPT测量是鉴别室上速或室速的一个简单而有用的工具。II导联RWPT≥50毫秒诊断VT的敏感性为93％，特异性为99％，阳性预测值为98％。

　　食管心电图鉴别宽QRS波心动过速常因体表心电图P波不易识别而无法鉴别，食管心电图可显示清晰P波，易于宽QRS波心动过速的鉴别。

病例1

　　宽QRS波心动过速。体表心电图无法识别有否P波，而食管心电图可清晰显示P波，且呈现为房室分离，提示本例宽QRS波心动过速为室速。

病例2

　　右束支阻滞型宽QRS波心动过速，体表导联未见P波，食管导联清晰显示P波，RPˉ呈3:2逆行传导，提示室速伴室-房3:2逆行传导。

　　年ACC/AHA/HRS对上述几种宽QRS波心动过速鉴别方案进行了评价，认为Brugada方案中胸导均无RS形和R-Sms时具有诊断室速价值。而Vereckei方案2中，aVR导联起始为R波，或起始r波或q波＞40ms，或起始负向、主波向下的QRS波下降支有顿挫，则具有诊断室速价值。不论何方案，房室分离、胸前导联QRS波同向性，都具有诊断室速价值。II导联RWPT≥50毫秒诊断VT的特异性比较高。

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