心电图挑战房室结内折返性心动过速

?本文作者为peichongzhe。

近期Circulation杂志上刊登了最新一期的心电图挑战，对患者行颈动脉窦按摩后心动过速终止，让我们一起看一下这次的挑战能带给我们什么启迪。

病史简介

患者为54岁中年女性，大学教授。健美操课结束以后出现心悸症状，持续一个小时以上，至大学健康服务中心就诊。患者自述既往有类似心悸，以往心悸持续数分钟后自行终止。

体格检查示规则脉率次/分，余无异常。患者行心电图检查，见图A。对患者进行干预（颈动脉窦按压），干预过程中记录心电图，见心电图B，患者心率减慢。

问题：患者心电图有何异常？

图A：患者心动过速时心电图

图B：颈动脉窦按摩后心动过速终止

答案揭晓

心电图A示规则心率，次/分。QRS波时限（0.08秒）和形态均正常。电轴正常，处于0°到+90°之间（I和aVF导联的QRS波正向）。QT/QTc间期正常(/毫秒)。QRS波的振幅/电压增高，V2导联s波振幅33mm（[）、V5导联R波振幅18mm（]）。SV2+RV5=51mm满足左室肥大的一条诊断标准（例如SV2+RV5≥35mm）。

I、II、aVL、aVF和V3--V6（^）导联的ST-T改变。ST-T的改变可能和心室肥大（复极异常和持续的心内膜下心肌缺血）或者心室率过快有关。所有QRS波前均未见明显P波。

然而，可见QRS波后段有正向的融合波，V1（↓）导联最清楚。可能是R’波或者是融合P波。无论是否有融合P波，该心律被称之为无RP形态的心动过速。这类心动过速最有可能是房室结内折返性心动过速。

心电图B为颈动脉窦按压过程中的心电图。可见心动过速终止。前6个QRS波规整，心率次/分。这些QRS波群的时限、形态、电轴、QT/QTc间期和心电图A上的QRS波群相同。

该心律是无RP形态的心动过速，和心电图A上的心律失常一致。心动过速终止于第6个QRS波。心动过速终止后的第1个（第7个）QRS波前面有P波（*）。第10个QRS波为期前收缩，和第7个QRS波的P波形态（*）和PR间期是一致的，因此是心房起源的。

其他的QRS波（8、9、11-16）规整，95次/分。这些QRS波之前均有P波（+）和稳定的PR间期（0.16秒），但是P波的形态和第7个和第10个P波的形态不同，是窦性心律。

心动过速期间的QRS波有R’（↓）波,窦性波群中并未出现。这就确定是QRS波群的一个融合波。心动过速终止于一个未下传的P波（v），这种模式是房室结内折返或者涉及到房室结的折返的心动过速（例如，异位交界区心动过速、房室结内折返性心动过速或者房室折返性心动过速）的终止模式。

心动过速终止前出现心房逆向激动。这也确定了心电图A是典型的房室结内折返性心动过速。这是最常见的心律失常之一，QRS波前后无明显P波。

房室结内折返性心动过速有两条通路，一条是慢反应通路，不应期较短；一条是快反应通路，不应期较长。

典型的房室结内折返性心动过速是刺激通过慢反应通路逆向传导，然后通过快反应通路再次激动心室，因此QRS波前后并无明显P波。该患者心电图显示逆向P波，但是和QRS波融合。