指南与共识2015年ACCAHAHRS

作者：医院

鲍慧慧，程晓曙

来源：中国实用内科杂志

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作者简介

程晓曙，主任医师、二级教授、博士生导师，医院院长。医院学会副会长、中华医学会心电生理和起搏分会常委、中国医师协会心血管病内科医师分会常委等。先后承担国家十二五、十一五科技支撑计划重大项目、国家自然科学基金、人事部人才基金等项目30余项，发表论文多篇，SCI收录30余篇。

年10月美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)和美国心律协会(HRS)联合发布了《年ACC/AHA/HRS成人室上性心动过速管理指南》，代替3年版指南。指南陈述了室上性心动过速(SVT)完整的定义、流行病学及关于机制不明的SVT患者初始评估，并制定急、慢性发作的处理流程图。新指南覆盖了所有类型的SVT，包括规律的窄QRS心动过速和不规律SVT(如不规则房扑和多源性房速)，但不包括心房颤动(AF，简称房颤)，为临床SVT的评估和管理提供了综合性的参考。但需要指出的是，大多数SVT基本处理原则在过去十年内基本保持不变。本文将新版指南做一解读。

室上性心动过速(SVT)泛指心率＞次/min的SVT，包括希氏束以上(包括希氏束)起源的心律失常。主要指房室结折返性心动过速(AVNRT)、房室折返性心动过速(AVRT)、局灶性房性心动过速(AT)。其他较为少见的心律失常，如窦房结折返性心动过速、异位性交界性心动过速(JET)，也归属于SVT之列。此外，折返性房性心动过速(包括典型的AF)及多局灶性房性心动过速通常也被算作SVT的分支之内。虽然严格说来SVT也包括房颤，因年ACC/AHA/HRS已经联合发布了房颤管理指南，故不把明确的房颤节律归在SVT之中。

在新版指南中，急性和发作中的SVT患者的管理，以流程图和建议的形式呈现出，包括不同类型的SVT及机制不明的患者。虽在临床实践中，许多SVT患者的机制，只有在完成心脏电生理检查(EP)后才能准确获知。而在完成EP患者几乎已同时接受了射频消融术治疗，心动过速已不再发作。但无论是急诊室的紧急处理、诊室的发作控制，还是从具体的角度提出建议，这些流程图为临床急救或一般处理提供明确的指导。详见图1、图2。

图1　室上性心动过速的急救治疗流程图

图2　一般室上性心动过速治疗流程图

3.1　房室结折返性心动过速(AVNRT)

Ⅰ类推荐：急救治疗推荐刺激迷走神经或使用腺苷；当刺激迷走神经和使用腺苷无效或不可行时，患者血流动力学又不稳定，推荐使用同步电复律。血流动力学稳定的患者，如果药物治疗无效或禁忌时，也推荐使用同步电复律。

口服β受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓推荐用于不愿行导管消融的AVNRT患者的持续治疗，AVNRT患者推荐行慢径路导管消融[1]。

Ⅱ类推荐：静脉使用β受体阻滞剂、地尔硫卓或维拉帕米对血流动力学稳定的AVNRT患者的急救处理是合理的(推荐等级Ⅱa)[2]。

口服β受体阻滞剂、地尔硫卓或维拉帕米对血流动力学稳定的AVNRT患者的急救处理是合理的；当其他治疗无效或禁忌时，可考虑静脉使用胺碘酮(推荐等级Ⅱb)[3]。

对没有结构性心脏病和缺血性心脏病的AVNRT患者，β受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓无效或禁忌，又不愿行导管消融，使用氟卡尼和普罗帕酮；对症状轻微的AVNRT患者，不进行药物和消融，只进行随访是合理的(推荐等级Ⅱa)[4]。

口服索他洛尔、多非利特、地高辛或胺碘酮，对不愿行导管消融的患者的持续治疗是合理的；对发作频率少、耐受性良好的AVNRT患者的持续治疗实行自行服用β受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓是合理的(推荐等级Ⅱb)。

3.2　显性或隐匿性房室旁路(AVRT)的治疗

房室旁路的传导可以是顺向、逆向或两者兼而有之；并且可以与几种不同的室上性心律失常有关。顺向性房室折返性心动过速(AVRT)是最常见的旁路引起的心动过速。一些顺向传导旁路可能使患者有发生心脏性猝死的风险。

Ⅰ类推荐：顺向性AVRT的急性治疗推荐刺激迷走神经；使用腺苷是有益的。

如果无效或不可行，血流动力学不稳定，应行同步电复律，对药物治疗无效或禁忌的血流动力学稳定的患者推荐行同步电复律，预激并房颤且血流动力学不稳定，应行同步电复律。

对血流动力学稳定的预激并房颤患者，伊布利特或静脉用普鲁卡因胺是有益的。

AVRT和(或)房颤并预激的患者推荐旁路导管消融术；静息心电图无预激的AVRT患者的持续治疗提示口服β受体阻滞剂、地尔硫卓或维拉帕米。

Ⅱ类推荐：窦性心律时静息心电图没有预激的顺向性AVRT患者的急性治疗静脉使用地尔硫卓、维拉帕米或β受体阻滞剂是有效的(推荐等级Ⅱa)。

静息心电图有预激的顺向性AVRT患者其他治疗无效时，可考虑静脉使用β受体阻滞剂、地尔硫卓或维拉帕米(推荐等级Ⅱb)。

对无结构性心脏病和缺血性心脏病的AVRT和(或)预激并房颤，且不能或不愿行导管消融的患者，口服氟卡尼或普罗帕酮是合理的(推荐等级Ⅱa)。

不能或不愿行导管消融的AVRT和(或)预激并房颤的患者口服多非利特或索他洛尔可能是合理的；不能或不愿行导管消融的AVRT和(或)预激并房颤的患者，β受体阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米、氟卡尼或普罗帕酮无效或禁忌时，可考虑口服胺碘酮(推荐等级Ⅱb)。

静息心电图上有预激的顺向性AVRT患者，且不能或不愿行导管消融，口服β受体阻滞剂、地尔硫卓或维拉帕米可能是合理的；静息心电图上没有预激的顺向性AVRT患者，且不能或不愿行导管消融，口服地高辛可能是合理的(推荐等级Ⅱb)。

Ⅲ类推荐：(1)预激并房颤的患者静脉使用地高辛、胺碘酮，静脉或口服β受体阻滞剂、地尔硫卓或维拉帕米可能有害。(2)静息心电图上有预激的AVRT或房颤患者，口服地高辛可能是有害的[5]。

3.3　无症状预激综合征

Ⅰ类推荐：对于无症状预激，运动试验时出现显性旁路传导突然脱落，或心电图和动态监护时出现预激间歇性脱落，认为是致命性心律失常低危患者。其他患者可考虑通过电生理学检查来进行危险分层。

Ⅱ类推荐：电生理检查评估心律失常发生风险是合理的，如电生理检查提示心律失常发生风险高(包括房颤伴旁路快速前传)，推荐导管消融旁路(推荐等级Ⅱa)。但对于特殊职业(如飞行员)人群，无症状性预激仍推荐行导管消融治疗。

3.4　心房扑动

心房扑动(简称房扑)是一种大折返的房性心律失常，以规则的心房率和固定形态的P波为特征，当房扑的折返环包括三尖瓣峡部，则称为三尖瓣峡部依赖的房扑。房扑发生的临床情况与房颤类似，可被AT或AF诱发。在CTI消融后，在随访中可能会发生房颤，应按照常见房颤危险分层的方法对房扑患者进行分层，并根据分层给予口服抗凝治疗以预防卒中。非峡部依赖的房扑不通过CTI传导，消融的成功率更低。房颤消融术后的非峡部依赖的房扑患者心率的控制是很难的，当普通的心率控制药物无法控制心室率时，通常需要尝试药物复律或电复律。

Ⅰ类推荐：(1)口服多非利特或静脉用伊布利特对房扑患者的药物复律是有效的；静脉或口服β受体阻滞剂、地尔硫卓或维拉帕米对血流动力学稳定的房扑患者的心率控制是有效的。

对正在进行节律控制策略的耐受良好的稳定房扑患者提示选择性同步电复律；药物治疗无效的血流动力学不稳定的房扑患者，推荐同步电复律。

对带有起搏导线的永久起搏器植入者或可植入复律除颤器或心脏外科手术后临时心房起搏的患者，快速心房起搏对房扑转复是有效的；房扑患者推荐抗血栓治疗，使用和房颤相同的危险分层方案。

对药物心率控制耐受或有症状的房扑患者行CTI导管消融是有效的；β受体阻滞剂、地尔硫卓或维拉帕米对血流动力学上可耐受的房扑患者心室率的控制是有效的。

对至少一种抗心律失常药物治疗失败的反复发生有症状的非CTI依赖房扑患者，导管消融是有效的；房扑患者推荐持续抗血栓治疗，使用和房颤相同的危险分层方案。

Ⅱ类推荐：对房扑患者和收缩性心衰控制心室率(无预激)，当β受体阻滞剂禁忌或无效时，静脉使用胺碘酮是有效的(推荐等级Ⅱa)。

对有症状的复发房扑患者维持窦律，下列药物有效：胺碘酮、多非利特、索他洛尔；由氟卡尼、普罗帕酮或胺碘酮治疗房颤引起的CTI依赖性房扑的患者，导管消融术是合理的(推荐等级Ⅱa)。

对进行导管消融的房颤患者，有资料证实房颤诊断确立或诱发的CTI依赖的房扑，行导管消融术是合理的(推荐等级Ⅱa)。

在抗心律失常药物治疗试验之前，谨慎衡量治疗选择的潜在风险和利益，导管消融术作为复发有症状的非CTI依赖性房扑患者治疗是合理的(推荐等级Ⅱa)。

对无结构性心脏病或缺血性心脏病的有症状的复发房扑患者维持窦律，氟卡尼或普罗帕酮是可以考虑的；复发无症状的房扑患者行导管消融术是合理的(推荐等级Ⅱb)。

3.5　非窦房结性局灶性房性心动过速和MAT

局灶性房性心动过速的特点是一个起源于离散的起点的快速节律，该节律通常是规则的，以离心的方式传遍心房组织。可持续性或非持续性，心房率在~次/min。

Ⅰ类推荐：静脉注射β受体阻滞剂、地尔硫卓或维拉帕米在血流动力学稳定的局灶AT患者的急救治疗中是有效的；如果血流动力学不稳定，推荐使用同步电复律[1]。有症状的局灶性AT患者推荐导管消融术，作为除药物治疗之外的另一种治疗。

Ⅱ类推荐：对疑诊局灶性AT的患者，使用腺苷可恢复窦律或判断心动过速的机制(推荐等级Ⅱa)。

口服β受体阻滞剂、地尔硫卓或维拉帕米对有症状的局灶性AT患者的持续治疗是合理的[6-7]；氟卡尼或普罗帕酮用于无结构性心脏病或缺血性心脏病的局灶性AT患者的持续治疗是有效的(推荐等级Ⅱa)。

口服索他洛尔或胺碘酮对局灶性AT患者的持续治疗可能是合理的(推荐等级Ⅱb)。

静脉注射胺碘酮对血流动力学稳定的局灶性AT患者恢复窦律或减慢心室率可能是合理的；使用伊布利特对血流动力学稳定的局灶性AT患者恢复窦律是合理的(推荐等级Ⅱb)[8]。

3.6　多源性房性心动过速(MAT)

MAT在体表心电图上表现为至少有3种不同形态P波的快速不规则的节律。MAT通常与一些基础病因有关，包括肺部疾病、肺动脉高压、冠心病和心脏瓣膜病，还有低镁血症和茶碱治疗[7]。

Ⅰ类推荐：静脉注射美托洛尔或维拉帕米对MAT患者的急救治疗有效。

Ⅱ类推荐：口服维拉帕米、地尔硫卓或美托洛尔对复发的，有症状的MAT患者的持续治疗是合理的(推荐等级Ⅱa)[9]。

综上，指南参考了近年来高质量大规模临床研究，是3版指南的升级，指南对SVT诊断治疗认识的总结与提炼，值得我们借鉴与学习。基于我国国情及人群的差异性，我们需要寻找适合中国SVT患者的医疗模式，而不是盲目照搬国外指南。

（参考文献略）