林慧娟教授中医药治疗心律失常临证思辨规律

心律失常属中医心悸、怔忡范畴。心律失常是中西医棘手的病症，长期服用西药存在不良反应和毒副作用，病人寻求中医药治疗，希望既有疗效又安全。中医药治疗房颤、频发早搏等复杂心律失常也有难度，因此梳理中医基础理论，阅读中药大辞典每味中药的功效、主治、药理，及时结合临床经验教训，才能经得起临床验证。

一、心的生理功能

心为五脏六腑之大主，“心为君主之官”心藏神而主血脉。心有心气、心血、心阴、心阳，各自生理作用不同，心之气血阴阳协调，心血充足，心神健旺，心的功能正常。心之气血阴阳失调，必将影响心藏神、心主血脉的功能，继则发生心悸（心律失常）。

二、心悸病因病机

心悸一证为本虚标实证：本虚为心气、血、阴、阳亏虚失衡，虚失养作悸。标实为气血阴阳亏虚所产生的病理产物：火、痰、瘀及七情内伤所致肝郁气滞、气机紊乱，心被邪扰而作悸。

由于气血关系密切及阴阳互根，临床往往虚实夹杂，证型兼顾，病机复杂，因此临床要仔细辨证，正确用药才能取得疗效。

三、辨证治疗

（一）以虚证为主的心悸治疗

1.心气虚：以心悸，气短，自汗为主要症状，临床最常使用独参汤、黄芪生脉散、四君子汤、保元汤加减治疗。

2.心阳虚：以心悸，乏力，畏寒喜暖为主要症状，多用桂甘龙牡汤加减治疗。

3.心肾阳虚,水气凌心,心神失养，多见于心力衰竭病人的心律失常，以益气温阳、活血利水为治则，方选参附汤、苓桂术甘汤、茯苓四逆汤、真武汤加减。在临床中应注意虽为阳虚，但阴阳互根，在治疗中如过用热药、利尿剂，均可导致阴虚。因此，应加用养阴生津药或适量滋阴泄火药物，经过补气温阳，阴阳平衡，心得所养，心悸症状消失。心衰病人心肾阳虚同时脾阳亦虚，病人多有纳呆，腹胀，恶心等症，治疗还应加温运脾阳药物如干姜、茯苓，以健脾养心。

4.心阴虚，阴不制阳，热扰心神，以心烦，失眠，口干，盗汗，舌红少津，脉疾、促，面赤，舌红，脉细数为主要症状，以生脉散、天王补心丹、三甲复脉汤为主组方。

5.阴虚火旺，以心悸，心烦，手足心热，失眠，舌红脉数为主要症状，临床常使用朱砂安神丸、二阴煎、黄连阿胶汤。

6.气血两虚，常用归脾汤、炙甘草汤、养心汤为主组方。

（二）以实证为主心悸的治疗

（1）阳盛火旺，选用泻心汤。

（2）痰湿、痰热（火）选用小陷胸汤、黄连温胆汤、半夏泻心汤加减，适用心悸，伴胸脘痞满、纳呆、心烦、失眠，苔黄腻或白腻，脉弦滑。本证型临床多见，治疗效果较好。兼心前区痛心脉失养加川芎、当归、葛根、生脉散；纳呆嗳气加木香、砂仁；便稀苔腻加苍术、白术；虚烦失眠加知母、夜交藤、合欢皮；心悸发作频繁加胆南星、石菖蒲、元胡、甘松、人参。

（3）气滞：情志失调引起心悸以肝气郁结多为常见，症见情志刺激而诱发，心悸多于休息状态出现。此症多见于心脏神经官能症或功能性心律失常。治以疏肝解郁，养心安神法，方用柴胡疏肝散加减、丹栀逍遥散加减。

（4）血瘀：心主血脉，脉络以通达为要，气血以周流为和。各种心脏病因脉络痹阻，血行瘀滞致心脏失于气血的滋养，导致心气不宁，而出现心律失常。治以活血通脉，兼以益气养血安神。常用药物：人参、黄芪、天冬、麦冬、当归、川芎、丹参、赤芍、三七等，同时加用柏子仁、酸枣仁，元胡、郁金、甘松等。

四、具体药物药性、功效、药理

（一）补气药

1.人参：性微温；功效：补气固脱，健脾益肺，健脾益肺，宁心益智，养血生津。主治：临床常用失眠多梦，惊悸健忘。如养心汤、归脾汤、天王补心丹、定志丸等；药理：显著增加心肌营养血流量，增加冠脉流量，强心，较强对抗氯化钡诱发大鼠心律失常的作用。人参适用于冠心病，心功能减退伴有心律失常者，辨证属气虚证。

2.西洋参：性凉；功效：益气养阴，清降虚火，生津止渴；主治：气阴不足，虚火偏盛，咳喘痰血，心悸气短等。药理：西洋参茎叶皂甙静脉注射可显著抑制氯化钡诱发的大鼠心律失常。

3.黄芪：性微温；功效：补气升阳，固表止汗，托疮生肌，利水退肿。主治：表虚自汗，阳虚血脱，脾虚泄泻及水肿等。药理：降压，强心，利尿，显著提高心排出量。

4、党参：性微温；功效：补中益气，生津养血。主治：气短心悸，倦怠乏力，食少便溏。药理：对垂体后叶素引起的家兔实验性急性心肌缺血有明显的抑制作用。

补气类药即便功效、主治、药理无治疗心悸的记载，根据气血关系，气帅血运行，治疗气虚证及气虚血瘀心悸证，可使心肌得养，心神得安，心悸缓解。

（二）清热解毒燥湿药

1.山豆根：性寒；功效：清热泻火，利咽消肿，解毒杀虫。药理：山豆根总生物碱肌注对实验性动物的心律失常有明显对抗作用。

2.莲子心：性寒；功效：清心降火，消暑，平肝，涩精止汗。药理：给兔静脉注射甲基莲心碱能对抗肾上腺诱发的心律失常，明显减轻和预防结扎冠脉后复灌后引起的室颤和死亡。

3.黄连：性寒；功效：清热泻火，燥湿，解毒。药理：临床和实验已证明由药物诱发及结扎冠脉引起的缺血性心律失常，小襞碱具有明显抗心律失常作用。

（三）温化寒痰药

1.半夏：性温；功效：燥湿化痰，降逆止呕，散结消肿。药理：半夏浸剂静脉注射明显对抗犬室性心动过速、室早，降压及降脂作用。

2.天南星：性温；功效：祛风止痉，燥湿化痰，散结解毒。药理：动物实验明显抗心律失常作用。

（四）清化热痰药

瓜蒌：性寒；功效：清热润肺化痰，宽胸散结，解渴利肠消肿。药理：瓜蒌皮水煎剂对药物诱发的动物心律失常有一定的抑制作用，提高冠脉血流量和耐缺氧作用。

（五）重镇安神药

1.紫石英：性温；功效：镇心定惊，温肺降逆，暖宫散寒。主治：心悸，怔忡。

2.龙骨：性平；功效：镇心安神，平肝潜阳，收涩固脱。主治：心悸，怔忡，失眠，头晕，自汗。

（六）行气活血药

1.郁金：性凉；功效：行气活血，舒肝解郁，清心开窍，清热凉血。药理：扩冠，增加冠脉流量，改善微循环，降脂。临床报道：治疗早搏，研粉或片，每次5~10克，日3次，3个月为一疗程。水煎效差。

2.元胡：性温；功效：活血散瘀，行气止痛。药理：改善心肌坏死边缘供血，扩冠，减慢心率，抗心律失常。临床：治疗心律失常，粉或丸，每服5~10克，日3次，4~8周为1疗程。水煎效差。

3.三七：性温；功效：止血散瘀，消肿定痛。药理：扩冠，加强侧支循环；明显对抗药物诱发的实验性心律失常。

其他养血活血药如丹皮、丹参、赤芍、当归、鸡血藤；活血祛瘀药如川芎、红花、益母草、蒲黄、元胡等均具有扩张冠脉的作用。

（七）平肝熄风药

1.地龙：性寒；功效：清热止痉，平肝熄风，通经活络，平喘利尿。药理：对4种药物造成的实验性心律失常均有明显对抗作用。

2.钩藤：性微寒；功效：清热平肝，熄风止痉。药理：给麻醉大鼠静脉注射钩藤总碱可对抗药物诱发的心律失常。

（八）开窍药

石菖蒲：性微温；功效：祛痰开窍，宁神益智，化湿和胃。药理：菖蒲油能对抗实验性动物室性、房性心律失常。

（九）养血安神药

1.酸枣仁：性平；功效：养心肝，安心神，敛虚汗。主治：惊悸怔忡；药理：对抗乌头碱、氯仿、氯化钡等药物诱发的心律失常。

2.柏子仁：性平；功效：养心安神，润肠通便。主治：惊悸怔忡。

（十）理气药

甘松：性温；功效：温中散寒，理气止痛，醒脾开胃。药理：对动物实验性心律失常有拮抗作用，对急性心肌缺血有保护作用。

（十一）养血药

1.当归：性温；功效：补血，活血，调经通便。主治：血虚血瘀证，心悸等。药理：对大鼠心肌缺血再灌注时的心律失常有明显的保护作用，有显著地扩张冠脉作用，流量明显增加。

2.何首乌：性微温；功效：补肝肾，益精血，润肠通便，祛风解毒。主治：肝肾精血不足，腰膝酸软，头晕耳鸣，心悸失眠；药理：动物实验能减慢心率，增加冠脉流量，对垂体后叶素所致的兔急性心肌缺血有一定的保护作用。

3.生地：性微寒；功效：滋阴清热，凉血补血。主治：阴虚发热，骨蒸劳热，肠燥便秘，心悸；药理：可增加小鼠心肌营养血流量，对离体兔心有抑制作用，减慢心率；对大鼠实验性高血压有明显降压作用。

其他养血活血药如丹参、赤芍、当归、鸡血藤；活血祛瘀药如川芎、红花、益母草、蒲黄、元胡等均具有扩张冠脉的作用。

（十二）滋阴药

1.天冬：性寒；功效：滋阴润肺，清肺降火。《日华本草》“镇心”、《纲目》“主心病”、《本草再新》“清心火，益肾水，通经络，兼理血分”，临床报道用门冬氨酸钾镁静滴治疗早搏。药理：抗心肌缺血。

2.麦冬：性微寒；功效：滋阴润肺，益胃生津，清心除烦。药理：正性肌力作用，明显抗心律失常。

3.女贞子：性凉；功效：补肝肾滋阴血，清虚热，乌发明目。临床报道：女贞子克，兑水毫升，煎至毫升，每次30毫升，日3次，4周后早搏减少50%以上。

4.龟甲：性微寒；功效：滋阴潜阳，补肾健骨，养心安神。主治：阴虚阳亢，心神失养，惊悸虚烦，失眠健忘。天津乐仁堂制药厂“通脉养心丸”治疗胸痹，脉结代，方中有龟甲、龙骨、何首乌等组成。

（十三）收敛固涩药

山茱萸：性微温；功效：补肾益肝，涩精止遗，敛汗固脱。主治：眩晕耳鸣，腰膝酸痛，虚汗不止，心悸怔忡。

（十四）祛风湿药

1.独活：性微温；功效：祛风胜湿，散寒止痛。药理：其水提物可对抗动物多种实验性心律失常。

2.虎杖：性平；功效：活血散瘀，祛风利湿，解毒消肿。药理：对麻醉兔有明显降压和减慢心率。

3.细辛：性温；功效：祛风散寒止痛，温肺化饮通窍。药理：强心作用，增加心率。

4.桑寄生：性平；功效：补肝肾，强筋骨，祛风湿，安胎。药理：抗心律失常，降压，增加冠脉流量。

（十五）辛温解表药

羌活：性温；功效：散寒解毒，祛风胜湿，除痹止痛。药理：其水溶液给小鼠灌胃，对乌头碱所致心律失常有明显对抗作用。

（十六）清退虚热药

青蒿：性寒；功效：清热退蒸，消暑截疟。药理：实验表明可减慢心率，抑制心肌收缩力，降低冠脉流量，对乌头碱所致心律失常大剂量时有一定的抗心律失常作用。

（十七）祛寒药

附子：性热；功效：回阳救逆，补火助阳，散寒除湿。药理：其去甲乌药碱可加快尿酯引起的心动过缓及使异搏停引起的心动过缓或房室传导阻滞恢复正常。有直接提高窦房结激动频率，促进窦房结细胞传导作用；强心作用。

五、小结

在辨证的基础上，使用具有抗心律失常药理的药物。心悸是本虚标实证，虚实夹杂，寒热并存，临床应权衡虚实寒热的孰轻孰重，补泄寒热药物搭配合理，才能取得疗效。一般温热药提高心率，寒凉药减慢心率。心主血脉、心藏神，阴血为体，心神为用。心悸虚证要补气养血药物联合应用，气虚证可在补气的基础上佐以温阳之品以鼓动气血的运行，维护心主血脉的功能；同时也要加用镇静安神类药物，使心神得以安宁。虚证一般加用养血安神类药，如酸枣仁、柏子仁等；实证一般加用重镇安神药，如龙骨、牡蛎、紫石英等。

祖国医学几千年传统的治疗心悸的经典方剂是基础，临床需辨证明确，灵活运用，标本兼治。只有在继承的基础上，不断挖掘、发展、创新，才能攻克心律失常的疑难病症！

(此文部分内容根据林慧娟教授讲座整理)

林慧娟教授，女，年毕业于山东中医学院临床专业，长期从事心血管疾病临床研究工作，年任山医院业务副院长，主任医师，博士生导师，全国第三、四批名老中医学术经验继承工作指导老师。