剥丝抽茧由心动过速诊出甲状腺毒症

来源：丁香园

作者：jiangxiaotong

近日，美国著名医学网站Medscape发布了一例常见但却容易误诊漏诊的疾病，让我们一起来看看吧。

病例介绍

61岁女性，因心动过速就诊。患者主因进行结核菌素（纯化蛋白衍化物）试验时，偶然间发现心率为次/分就诊。偶发心悸、夜间盗汗，近2-3个月有焦虑、腹泻等不适，偶有复视。12个月体重下降磅（1磅=0.KG），否认发热、寒战、胸痛、呼吸困难、四肢水肿等。既往有药物治疗甲状腺疾病史，具体不详。现未服用任何药，无药物过敏史。吸烟50年，偶少量饮酒。

体格检查：神清、定向力正常，出汗、但无明显危象。体温97°F（36.1℃），脉搏次/分，呼吸24次/分，血氧饱和度98%，血压/11mmHg。双眼球突出、右眼外斜视，视力正常，眼球运动正常。甲状腺弥漫性肿大、无触痛、无结节，未闻及血管杂音。心脏听诊为心动过速，无杂音。双肺听诊未见明显异常。腹部柔软，无包块，无压痛。四肢无水肿。神经系统检查未见异常，无震颤。

实验室检查：全血细胞计数、肾功、电解质、心肌酶标志物均在正常范围内。胸部X线检查正常，心电图如下（图1）。

图1.患者心电图

综上所述，您认为该患者心动过速的原因是什么？

A.心肌病

B.甲状腺毒症

C.肺结核

D.肺栓塞

临床探讨

该病人心电图提示快室性心房颤动（无心肌缺血），这可能是甲状腺毒症的一个心脏表现。

患者甲状腺功能：TSH0.mIU/L（参考范围0.5-5.0mIU/L）、Tng/dL（参考范围70-ng/dL）、T.7（参考范围5-11μg/dL）。该结果也明确了诊断。

甲状腺毒症是指由于循环中甲状腺激素过多引起多系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。

甲状腺功能亢进最常见的原因为Graves病，即弥漫性毒性甲状腺肿。患者血清中存在TSH受体的特异性抗体，导致甲状腺分泌过多的甲状腺激素，并反射性的引起腺垂体TSH分泌下降。其他的原因还有，多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤、垂体TSH腺瘤、卵巢甲状腺肿、碘致甲状腺功能亢进等。

甲状腺毒症的临床表现主要有：体重下降、心悸、脱发、复视、胸痛、月经稀少或月经紊乱。体格检查可见高代谢合并多系统兴奋性增高，常见的有：心动过速、呼吸急促、高血压、震颤、突眼、眼肌麻痹、胫前粘液性水肿、充血性心衰、甲状腺肿、甲状腺血管杂音、反射亢进等。心电图可见窦性心动过速，以心房颤动多见。实验室检查可见：TSH下降、T3T4水平升高。其中，TSH浓度变化是反映甲状腺功能是最敏感指标。TSH水平正常可以排除大部分甲状腺疾病。

许多急性事件，比如手术、创伤、心肌梗死、肺栓塞、糖尿病酮症酸中毒、分娩、严重感染、突然中止抗甲状腺药物治疗、甲状腺功能亢进未控制而进行手术等，可诱发甲状腺危象。甲状腺危象主要依据临床表现诊断，所以高度疑似本病或有前兆者应按甲状腺危象处理。

在美国，甲状腺功能亢进发病率约为0.05%-1.3%，该人群中，约1%-2%会发生甲状腺危象，女性高于男性、白种人和西班牙人高于黑种人。最常见于30-60岁人群。

尽管甲状腺危险需要快速诊断与治疗，但其与甲状腺毒症的鉴别有时会延误患者治疗。Burch和Wartofsky建立了一个评分系统用以迅速诊断甲状腺危象，主要包括：体温调节功能紊乱、中枢神经体统检查、胃肠功能紊乱、心动过速的程度、充血性心力衰竭、是否存在房颤、以及是否存在诱因。

甲状腺毒症与甲状腺危象的主要鉴别点包括：焦虑、充血性心衰、休克、恶性综合征、交感神经亢进等。因为感染是诱发甲状腺危象的常见因素，由于相似的临床表现：心动过速、发热、精神状态改变等，甲状腺危象常被误诊为败血症。

甲状腺毒症的治疗主要包括5管齐下，分别作用于甲状腺激素的合成、释放、作用等多环节。

（1）抑制甲状腺激素合成：常用的药物为丙硫氧嘧啶（PTU）或甲巯咪唑，其中PTU还可抑制T4转化为T3。

（2）β受体阻滞剂可以阻断甲状腺激素对心脏的效应，常用的是普萘洛尔，另外同样具有阻止外周组织T4向T3转化的作用。

（3）抗甲状腺药物治疗1小时后，应该加用碘剂用来抑制甲状腺激素的释放。但必须注意的是，碘剂的使用必须在抗甲状腺的药物使用后，因为其会促进甲状腺激素的合成，常用的是复方碘溶液或碘化钾。

（4）地塞米松也可抑制外周T4向T3转化。

（5）对乙酰氨基酚可以用于发热的患者，但应避免使用水杨酸类，因为其在血液内可转化为甲状腺激素。

针对甲状腺毒症患者的心率增快，除如上所述，可以使用β受体阻滞剂普萘洛尔、美托洛尔等，严重者可用艾司洛尔。但不能使用胺碘酮治疗甲状腺毒症引起的房颤，因为可能会诱发甲状腺危象的发生。如果房颤患者血流动力学不稳定，可使用直流电复律。若合并肺淤血的表现，可加用利尿剂。甲状腺毒症患者发生发颤，亦应该进项抗凝治疗。AHA推荐使用华法令使国际标准化比值（INR）维持在2-3，直到患者甲状腺功能恢复正常。

本病例中，该患者的临床表现介于甲状腺毒症和甲状腺危象之间，其血流动力学稳定。急诊使用心得安、PTU治疗，并加用心电监护。由于临床症状稳定，并未加用碘剂和皮质醇激素。患者房颤在12个小时内消失，超声心动图显示左心室射血分数为45%，这可能与长期存在甲状腺功能亢进有关。

进一步诊断为Graves病，继续使用甲巯咪唑和美托洛尔，并启用抗凝治疗。五个月后随访，患者仍服用甲巯咪唑，但已经停止抗凝治疗，此时甲状腺功能已经恢复正常。

看完上述的病例分析，您收获了什么？让我们测试一下吧。

1.假如您接诊一位心悸、复视、胸痛合并近期体重下降，您可能考虑是甲状腺相关疾病，那么以下哪项指标是甲状腺疾病最灵敏指标？

A甲状腺吸碘率检查

BTSH

CT3

DT4

EFT4

（答案：B）

2.如果您以及临床表现和实验室检查诊断为甲状腺危象，那么恰当的药物治疗应该是什么？

A.复方碘溶液、PTU、普萘洛尔、地塞米松、对乙酰氨基酚

B.甲巯咪唑、普萘洛尔、碘化钾、阿司匹林、地塞米松

C.PTU、碘化钾、地塞米松、对乙酰氨基酚

D.碘化钾、普萘洛尔、PTU、地塞米松、阿司匹林

F.地塞米松、碘化钾、甲巯咪唑、普萘洛尔、对乙酰氨基酚

（答案：C。解析：碘剂必须在用PTU或甲巯咪唑抑制甲状腺激素合成后30分钟内使用。因碘剂可以促进甲状腺激素的合成，水杨酸类如阿司匹林应该避免。）