室性心动过速基层诊疗指南年

一、室速定义

1.非持续性室性心动过速（NSVT）：NSVT是指心电图上连续出现3个及以上室性期前收缩，频率一般-次/min，在30s内自行终止。

2.持续性单形性室性心动过速（SMVT）：是指同一心电图导联中QRS波形态一致，发作持续时间30S，或虽然30S，但伴血液动力学不稳定的室性心动过速。分为结构性心脏病的单形室性心动过速和不伴有结构性心脏病的特发性室性心动过速。

3.多形性室性心动过速：多形性室性心动过速指的是QRS波形态可以清楚识别但连续发生变化，频率次/分的室性心律失常。多形性室性心动过速常见于器质性心脏病。持续性多形性室性心动过速可蜕变为心室扑动或心室颤动。发生在QT间期延长患者的多形性室性心动过速，QRS波常围绕心电图等电位线扭转，被称为尖端扭转性室性心动过速（TdP）。TdP常与药物和电解质紊乱所致的延迟复极密切相关，因此，发生TdP时应积极寻找并纠正相关诱因。

4.心室颤动/无脉性室性心动过速：心室颤动或无脉性室性心动过速是心脏骤停的常见形式。

5.室性心动过速/心室颤动风暴：室性心动过速/心室颤动风暴是指24h内自发的室性心动过速/心室颤动≥3次，并需紧急治疗的临床症候群。

二、诊断与鉴别诊断

1.使用特征性的心电图表现进行快速判断：（1）是否存在房室分离，房室分离诊断室性心动过速的特异性高达％，但敏感性差。（2）是否存在无人区电轴：无人区电轴是指心室除极的额面电轴落在第3相限，即I和aVF导联QRS波的主波均为负向。无人区电轴诊断室性心动过速的特异性几乎为％，但该标准对右心室室性心动过速无效。（3）是否存在胸前导联QRS波同向性：胸前导联QRS波同向性是指心动过速发生时，12导联心电图V1-V6导联的QRS主波均直立或均为负向。

2.（1）aVR单导联法：①aVR导联初始是否呈R波，在aVR导联QRS波呈R或RS诊断为室性心动过速，如呈qR型进入下一步。②QRs起始r波或q波宽度40ms，诊断室性心动过速。③QRs负向波起始有顿挫则诊断为室性心动过速。④起始（Vi）和终末（vt）室壁激动速率比（Vi/Vt），通过测量体表心电图电压来计算（QRS波起始后移40ms处测得电压绝对值为Vi，QRS终点前移40ms处测得电压绝对值为Vt）。Vi/Vtl诊断为室速，否则为室上性心动过速。

（2）Brugada四步法：①若发现房室分离，则诊断室性心动过速；否，转下一步。②若aVR导联起始为R波，则诊断室性心动过速；否，转下一步。③若QRS波型不是束支或分支阻滞图形，则诊断室性心动过速；否，转下一步。④Vi/Vtl提示室上性心动过速，Vi/Vt≤l提示室性心动过速。

（3）Vereckei四步法：①是否存在房室分离，是，诊断室性心动过速；否为室上性心动过速。②aVR导联，QRS波呈R型或RS型，是，诊断室性心动过速；否，为室上性心动过速。③QRS波是否符合束支阻滞或分支传导阻滞图形，如不符合，诊断为室性心动过速；否则为室上性心动过速。④Vi/Vt≤1诊断为室性心动过速，否则为室上性心动过速。

四、治疗

（三）抗心律失常药物

用于预防室性心动过速复发或长期给药时，一般使用Ⅲ类抗心律失常药物如胺碘酮、索他洛尔与B受体阻滞剂联用。

1.I类药物：常用药为利多卡因（Ib类药物），具有钠通道阻滞作用，适用于血液动力学稳定的室性心动过速（不作首选，与缺血相关的室性心动过速可考虑使用）和心室颤动/无脉室性心动过速（不作首选）。针对血液动力学稳定的室性心动过速，负荷量1.0-1.5mg/kg（一般用50-mg），2-3min内静脉推注，必要时间隔5-10min可重复。但最大量不超过3mg/kg。负荷量后继以1-4mg/min静脉滴注维持。针对心室颤动和无脉室性心动过速，用法为1-1.5mg/kg静脉推注；如果心室颤动/无脉室性心动过速持续，每隔5-10min后可再用0.50-0.75mg/kg静脉推注，直到最大量为3mg/kg。

2.Ⅱ类药物：常用药为艾司洛尔和美托洛尔，属于β受体阻滞剂，可用于多形性室性心动过速、反复发作单形性室性心动过速。美托洛尔：首剂5mg，5min缓慢静脉推注；如需要，间隔5-15min，可再给5mg，直到取得满意的效果，总剂量不超过10-15mg（0.2mg/kg）。艾司洛尔：负荷量0.5mg/kg，1min静脉推注，继以50ug/kg/min。静脉维持，疗效不满意，间隔4min，可再给0.5mg/kg，静脉推注，静脉维持剂量可以50-ug/kg/min的步距逐渐递增，最大静脉维持剂量可至ug/kg/min。

3.Ⅲ类药物：常用药为胺碘酮，属于多离子通道阻滞剂（钠通道、钙通道、钾通道阻滞、非竞争性α和B阻滞作用）。适应证：室性心律失常（血液动力学稳定的单形室性心动过速，不伴QT间期延长的多形性室性心动过速）。用法：负荷量mg，稀释后10min注射，继之以1mg/min静脉泵人维持，若有必要，间隔10-15min可重复负荷量mg，稀释后缓慢静脉推注，静脉维持剂量根据心律失常情况酌情调整，24h最大静脉用量不2.2g。应用的剂量、持续时间因人因病情而异。静脉应用一般为3-4d，病情稳定后逐渐减量。若有口服胺碘酮指征，可于静脉使用当天开始，起始剂量mg/次、3次/d。

4.Ⅳ类药物：常用药为维拉帕米，属于非二氢吡啶类钙通道拮抗剂，可用于特发性室性心动过速。用法：2.5-5.0mg稀释后2min缓慢静脉推注。无效者每隔15-30min后可再注射5-10mg。累积剂量可用至20-30mg。5.其他药物：如硫酸镁，属于细胞内钾转运的辅助因子，可用于伴有QT间期延长的多形性室性心动过速。用法：1-2g，稀释后15-20min静脉推注，0.5-1.0g/h持续输注。

（四）QT间期延长多形性室速

QT间期与心率快慢有密切关系，临床上一般使用QTc校正。QTc间期是按心率校正的QT间期，是反映心脏去极化和复极作用。QTc间期延长表示心脏复极延迟。一般正常成年男性QTcms，女性ms，男性ms和女性ms或基线值延长60ms以上可判断为QTc延长。发作时若血液动力学不稳定，尽快电复律。

文章内容来源

[1]朱俊,胡大一,于晓松,杜雪平,孙艺红,冯广迅.室性心动过速基层诊疗指南(年).中华全科医师杂志,,18(11):-.