心电图avL导联对阵发性室上性心动过速折

来源：中国循环杂志

目前射频消融治疗已经成为阵发性室上性心动过速(PSVT)的首选治疗方法,在射频消融治疗前判断心动过速类型有利于手术的准备和进行。体表心电图有助于PSVT的鉴别诊断。标准心电图算法(V1导联伪R及下壁导联伪S波)及近年来提出的新算法已经用于房室结折返性心动过速(AVNRT)和房室折返性心动过速(AVRT)的鉴别,但是单纯avL导联对AVNRT和AVRT的鉴别作用还未得到证实。本研究的目的在于探讨体表心电图单纯avL导联对AVNRT和AVRT的鉴别作用。

1资料与方法

病例选择:选取-01至-11因症状性PSVT在我院行心脏射频消融术(RFCA)治疗的连续病例例,按心动过速类型分为AVNRT者(n=60)和AVRT者(n=52)。排除标准:①房性心动过速;②显性预激综合征;③窦性心律时存在束支传导阻滞;④经电生理检查不能明确心动过速类型.

分析方法和分析指标:分别记录窦性心律及心动过速时的体表12导联心电图,记录标准为纸速25mm/s,振幅10mm/mV,滤波频率Hz。AVNRT和AVRT的标准心电图算法定义如下:V1导联伪R心动过速时V1导联QRS波终末部正向波折,类似不完全性右束支阻滞,窦性节律时不存在;下壁导联伪S波:心动过速时下壁导联QRS波终末部负向波折,窦性节律时不存在。aVL导联切迹:心动过速时aVL导联终末部正向的波折,窦性节律时不存在;aVR导联ST段抬高:心动过速时aVR导联ST段水平型或上斜型抬高≥1.0mm,持续时间≥80ms,下斜型抬高≥1.5mm,持续时间≥80ms,窦性心律时不存在;QRS电交替:心动过速时至少一个导联上出现QRS波幅震荡≥1mm。(图1～3)

2结果

例入选病例中,AVNRT60例(53.6%)和AVRT52例(46.4%),两者在年龄上差异无统计学意义(P0.05),AVNRT者与AVRT者比较女性的比例高(55.6%和33.3%),心电图统计特点:aVL切迹发生比例大(53.3%和17.9%),V1导联伪R波发生比例大(46.7%和15.4%),下壁导联伪S波发生比例大(42.2%和5.1%),差异均有统计学意义(P均0.05～0.01)。aVR导联ST段抬高发生在AVNRT的比例(37.1%)低于AVRT(71.8%)(P=0.),差异有统计学意义。aVR导联ST段抬高的AVRT患者中71.4%为左侧旁路。QRS电交替两者差异无统计学意义(P0.05)。(表1)aVL切迹和V1导联伪R波及下壁导联伪S波诊断AVNRT的敏感性分别为53.3%、46.7%,42.2%,特异性分别是82.1%、84.6%、94.9%。aVL切迹诊断AVNRT的敏感性高于V1导联伪R波及下壁导联伪S波(标准心电图算法),但是三者之间差异没有统计学意义(P0.05),特异性三者之间亦无统计学意义(P0.05)。

3讨论

AVNRT和AVRT是折返性心动过速的最常见类型,约占阵发性室上性心动过速的90%。多个研究已经证实标准心电图算法对AVNRT及AVRT的鉴别价值[1-3]。但是单纯aVL导联对AVNRT和AVRT的鉴别作用还尚未得到证实.

研究发现对少数右侧慢径反复消融仍不能成功的AVNRT患者,尝试左侧消融大多能成功[4]。左侧消融成功的病例提示,一些患者可能存在左侧方向的房室结致密体及连接纤维并参与了慢径甚至快径的构成[5]。现代电生理标测与射频消融实践均证实典型AVNRT的折返环并不是局限在房室结内,而是由房室结、心房与房室结之间位于不同部位的两条径路及这两条径路之间的心房组织构成[6]。病理组织学研究也证实,房室结致密体大多存在右侧后延伸,后延伸部位为电生理慢径的病理基质,但62%同时存在左侧后延伸,这种左侧的传导纤维同样可以参与折返环的构成[7]。

因此,推测aVL导联或许能够部分反映这种左侧连接纤维参与的AVNRT特点。

Anselme等[8]报道47%AVNRT患者,在冠状窦远段记录到最早心房电位,这表明来自房室结的激动利用左侧的心房与房室结连接早于右侧结构更快速到达冠状窦,并通过冠状窦肌肉组织扩布到右房流入道,然后进入慢径并激动希氏束,冠状窦肌肉组织和左心房也同时激动。由于左心房和希氏束几乎同时激动,导致QRS波与折返性P波几近融合,在aVL导联表现出QRS波终末部切迹。

本研究通过回顾性分析例PSVT患者的心电图特点,发现aVL切迹诊断AVNRT具有与标准心电图算法相似的敏感性和特异性。DiToro等[9]的研究中,aVL切迹发生在AVNRT和AVRT的比例分别为51.3%和7.4%(P≤0.),其敏感性和特异性分别为48.6%和92.6%,并且均高于标准心电图算法,但三者之间同样没有统计学差异。aVL切迹发生在AVNRT的比例远大于左侧消融成功的比例说明aVL切迹仅仅证明的是双径路的存在,而不是说aVL切迹存在时就一定需要在左侧才能消融成功,这也与绝大多数AVNRT仍是在右侧消融成功相吻合.

本研究同时证实aVR导联ST段抬高对AVRT的诊断价值,并且与Ho等[10]的结果一致。虽然González-Torrecilla等[11]通过回归分析后认为QRS电交替是AVRT的独立预测因素,本研究并没有得到相同的结论,这也与多数研究认为QRS电交替只是一种频率相关现象一致。

总之,aVL切迹作为鉴别PSVT的新的心电图算法是一次新的探索,也是对双径路解剖结构及电生理特点的进一步认识,而且从目前的研究来看,其诊断AVNRT的敏感性和特异性是可以被接受的。

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