佳文分享妊娠期和产后严重高血压急性发

来源：第一妇产

翻译：刘兴会周密陈锰

单位：医院产科

文献来源：Emergenttherapyforacute-onset,severehypertensionduringpregnancyandthepostpartumperiod.CommitteeOpinionNo..AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ObstetGynecol::e90–5.

摘要：

严重收缩期高血压和严重舒张期高血压可在产前、产时和产后单独或同时急性发作。妊娠期或产后严重收缩期高血压和严重舒张期高血压单独或同时发生都需行紧急降压治疗。现已证实应用标准化及具有循证证据的临床指南对子痫前期及子痫患者进行管理能降低孕产妇不良结局的发生率。医疗机构应具备相应的抢救条件，以便在患者出现高血压急症时及时启动治疗。一旦确诊严重高血压，则应尽快（30-60分钟内）且迅速地开始一线药物治疗，以降低孕产妇卒中的风险。静脉应用拉贝洛尔和肼苯哒嗪一直被作为治疗妊娠期和产后严重高血压急性发作的一线药物。虽然目前关于钙通道阻滞剂治疗该临床急症的信息相对较少，但现有证据表明，口服硝苯地平速释片也可作为一线治疗，尤其是在没有静脉用药条件的时候。静脉推注治疗剂量的拉贝洛尔、肼苯哒嗪或口服硝苯地平速释片后有极少的患者严重高血压急性发作不能有效控制，则推荐紧急请麻醉师、母胎医学专家、重症监护学专家会诊，讨论二线干预措施。

推荐和结论：

美国妇产科医师学会给出以下推荐和结论：

?已证实应用标准化及具有循证证据的临床指南对子痫前期和子痫患者进行管理能降低孕产妇不良结局的发生率。

?妊娠期或产后严重收缩期高血压和严重舒张期高血压单独或同时发生都需行紧急降压治疗。

?在严重高血压急性发作的治疗期间，医护人员应密切监护母胎情况。

?在病情初步稳定后，医疗小组应密切监测血压，并根据需要进行维持治疗。

?静脉应用拉贝洛尔和肼苯哒嗪一直被作为治疗妊娠期和产后严重高血压急性发作的一线药物。

?口服硝苯地平速释片也可作为一线治疗，尤其在不能短时间建立静脉通道时。

?静脉应用拉贝洛尔和肼苯哒嗪以及口服硝苯地平速释片治疗妊娠期或产后严重高血压急性发作时不需监测心脏功能。

?静脉推注治疗剂量的拉贝洛尔、肼苯哒嗪或口服硝苯地平速释片后有极少的患者严重高血压急性发作不能有效控制，则推荐紧急请麻醉师、母胎医学专家、重症监护学专家会诊，讨论二线干预措施。

子痫前期和子痫患者风险的降低和满意、安全的临床结局需对严重收缩期和舒张期高血压进行正确和及时的管理。在美国将标准化的指南条例整合应用到日常安全实践中具有挑战性。越来越多的证据表明标准化的治疗能改善患者的结局。现已证实应用标准化及具有循证证据的临床指南对子痫前期和子痫患者进行管理能降低孕产妇不良结局的发生率。自从英国发布妊娠高血压指南，子痫前期和子痫患者的治疗效果明显改善，并且因为脑血管和呼吸系统并发症的减少孕产妇死亡率也有所下降。医疗机构应具备相应的抢救区，以便在患者出现高血压急症时及时启动治疗。一旦确诊严重高血压（血压高于/mmHg并且持续15min及以上），则应尽快（30-60分钟内）且迅速地开始一线药物治疗，以降低孕产妇中风的风险。应用相关审核表可能加快诊疗进程。此文件对号委员会共识：“子痫前期或子痫患者严重高血压急性发作的急诊治疗”进行修正，主要是阐明口服硝苯地平速释片的相关术语以及严重高血压急性发作治疗期间及治疗后期待治疗的监测。

严重收缩期高血压（血压≥mmHg）和严重舒张期高血压（血压≥90mmHg）可单独或同时在产前、产时、产后急性发作。之前无慢性高血压病史(如患有子痫前期；妊娠高血压；或溶血、肝酶升高及血小板计数降低[HELLP]综合征)的孕妇在中孕期可突发严重高血压，但慢性高血压并发子痫前期或慢性高血压急剧恶化为难以控制、严重高血压的患者也可发生。使用标准仪器准确测量确诊的严重高血压急性发作并且持续15分钟及以上考虑为高血压急症。众所周知严重高血压会导致中枢神经系统损伤。英国保密查询报告显示在-年间三分之二的孕产妇死亡原因是脑出血或脑梗死。收缩期高血压的程度(与舒张期高血压升高水平或平均动脉压相对基线水平的升高或升高率相比)可能是脑损伤和脑梗塞最重要的预测指标。

在一项纳入28例（症状严重且发生中风）子痫前期患者的研究中，除外一例其他患者都在发生出血性中风前有严重收缩期高血压，同时54%的患者死亡，而只有13%的患者在中风前几小时有严重的舒张期高血压。在非妊娠成人中也发现严重收缩期高血压和出血性中风的发生有类似的关联。因此，收缩压(SBP)≥mmHg应纳入妊娠期或产后严重高血压的定义之中。

准确测量血压（BP）对于妊娠期高血压的管理是必需的。标准的BP测量方案更加精确，并且无论病人的手臂粗细或形状如何，其也可保证所有医疗单位遵循正确的步骤。水银血压计是金标准，同时也可使用认证合格的自动血压计。使用正确的袖带尺寸(基于手臂粗细来选择不同规格的袖带)，患者取坐位或者半卧位。不应为了使血压值降低而将患者改变体位如向下平躺或侧卧，这会得到错误的读数。

妊娠期或产后严重收缩期高血压和严重舒张期高血压单独或同时发生都需行紧急降压治疗。治疗目标不是让血压降至正常，而是使血压控制在-/90-mmHg之间，以防再次长时间暴露于严重收缩期高血压，而导致后续的脑血管自我调节功能失常。如发生高血压危象，并且血压长时间难以控制，则即使在紧急情况下，也应先稳定孕产妇血压后再行分娩。当在诊所诊断严重高血压急性发作时，则医院接受治疗。同样，如需转诊至三级诊疗中心（（症状严重）子痫前期的早产)，先稳定血压并适当应用其他干预措施，比如在转运前给予硫酸镁。

气管插管也是严重高血压的危险因素，有时使BP大幅升高而需紧急干预治疗。应在采取消除或减轻插管高血压反应的相应措施后再行全身麻醉诱导和插管。在严重高血压急性发作的治疗期间，医护人员应密切监护母胎情况，并推荐即使在少尿的情况下进行恰当的补液。在病情初步稳定后，医疗小组应密切监测血压，并根据需要进行维持治疗。

一线治疗

静脉应用拉贝洛尔和肼苯哒嗪一直被作为治疗妊娠期和产后严重高血压急性发作的一线药物。虽然目前关于钙通道阻滞剂治疗该临床急症的信息相对较少，但现有证据表明，口服硝苯地平速释片也可作为一线治疗，尤其当不能在短时间建立静脉通道时。一些研究表明口服硝苯地平速释片的患者比静脉应用拉贝洛尔和肼苯哒嗪的血压下降更快且尿量增加明显。而同时使用硝苯地平和硫酸镁所引起的神经肌肉阻滞和严重低血压目前没有在大型回顾性研究中证实。然而，因为这两种药物都是钙拮抗剂，故需密切监测孕产妇生命体征(见表1)，尤其