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腔内心电图入门课对，这就是房室结折返
文章来源：窦性心动过缓 发布时间:2017-9-15 1:51:09 点击数： 次
作者：医院姜海邹建刚
在正常心脏，房室结是心房与心室之间的唯一电学通路。房室结是一个纺锤形的致密网状组织，位于房间隔近三尖瓣环处的前方，Koch三角内。成人的真性房室结区，长5~7mm，宽2~5mm。
罗森（Rosen）等将房室结双径概念用于临床的房室结折返性心动过速（AVNRT），认为一条径路上的单向阻滞使冲动沿另一条径路下传，下传的冲动再逆向折回原先受阻的径路，就构成了折返。
AVNRT通常分为3种：①慢-快型；②慢-慢型；③快-慢型。这里主要介绍最常见的慢-快型房室结折返双径路，也是典型的房室结折返双径路，其余2种不典型双径路临床不常见。
患者女性，50岁，主诉“反复阵发性心悸10年”。
心悸未发作时为窦性心律：
心动过速发作时为窄QRS波心动过速：
放大V1导联，心动过速时（左）与窦律时（右）的心电图比较：
上图示典型（慢-快型）房室结折返性双径路体表12导联心电图。典型双径路的体表心电图特征有：
①R波至逆传P’波的间期小于70ms；
②发作时V1导联QRS波后紧跟一个r’波（逆传P波）（类似于右束支传导阻滞形态，如图中紫色箭头所示），而窦律时V1导联无这一r’波；
③发作时下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）的QRS波可见S波，较窦律时的下壁导联S波加深，又称为“伪S波”。
发作时典型房室结折返性心动过速时腔内电生理图：
在HisD电极上，可以看到发作时呈“H-V-A”，VA融合。其中HisD的激动A波最早，随后从右房往左房传导（冠状窦沿近端向远端传导，从CSP到CSD，如图中绿线所示）；同时HisD沿房室结快径由下往上传导（如图蓝线所示）；在房室结内经快径逆传后，再沿慢径下传（如图橙线所示）（这可以解释为什么体表心电图会在V1导联看到r’波或下壁导联看到伪S波），形成折返，并周而复始。
房室结慢径消融靶点图：
注：CS冠状窦；His希氏束；Ablation消融电极；RV右室；Sheath外鞘；RAO右前斜；LAO左前斜
目前临床主要行房室结慢径路改良术，打断折返环，从而终止心动过速。
1.房室结折返性心动过速是临床较常见的一种室上性心动过速类型，女性相对多见；发病年龄跨度大，本中心最小患者4岁，最大患者82岁；部分患者随着年龄增大可以自愈。心动过速发作时心室率跨度也比较大，本中心病例次/分～次/分；心动过速发作急诊治疗主要采用静脉应用抗心律失常药物，比如维拉帕米、普罗帕酮、三磷酸腺苷（ATP），也可采用食管心房调搏终止心动过速；房室结折返性心动过速的心内电生理机制是房室结内慢径路和快径路之间折返所致的心动过速，进行慢径改良可以治愈心动过速，目前，导管射频消融已是房室结折返性心动过速的一线治疗方法。
2.典型的房室结折返性心动过速具有特征性的体表心电图和腔内电生理表现，如上文所叙述的发作时V1导联QRS波后紧跟一个r’波，而窦律时V1导联无这一r’波，以此为依据诊断房室结折返性心动过速的特异性几乎达到%，当然最终确定诊断需要心内电生理的证据。
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