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前沿进展许静教授房颤治疗策略选择
文章来源：窦性心动过缓 发布时间:2017-9-15 1:51:09 点击数： 次
专家简介
许静，主任医师，硕士研究生导师，冠脉及心律失常基地培训导师。医院心内科副主任、心律失常中心主任。中华医学会心电生理与起搏分会委员，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会心电生理女医生联盟副主任委员,中华医学会心电生理与起搏分会起搏学组,室性心律失常学组及房颤专业学组委员，天津市心电生理与起搏分会副主任委员，天津市心律学会副主任委员，天津市心血管病学会常务委员，欧洲心律学会会员，北美心律学会会员。中国心脏起搏与心电生理杂志编委。擅长冠心病及心律失常的诊断与射频消融治疗心律失常。尤其擅长各种起搏治疗心动过缓、心脏再同步起搏治疗心力衰竭、ICD预防猝死及射频消融治疗快速心律失常。
房颤是目前最常见的心律失常之一，发生率为0.7％。随着年龄的增加，房颤的发生率逐年增加，至80岁高龄，房颤的发生率约为15％，由于房颤伴随着高的脑卒中发生及心功能不全的风险，所以房颤的治疗成为今年 由于房颤发作的频率和持续时间的长短是治疗策略选择的重要参考指标。所以近年新的房颤指南将房颤的发作时间作为房颤分类的标准，将房颤分为：1、阵发性房颤：指房颤持续时间≤7天，常＜48小时，多可自行终止。2、持续性房颤：可以是房颤的首发表现，也可以是阵发房颤反复发作的结果。持续时间＞7天，药物治疗和电复律可以终止。3、长程持续房颤：持续时间＞1年，但药物或电复律仍可转复。4、永久性房颤：持续时间＞1年，但药物或电复律不能转复或转复后短时内复发。医学网转载请注明 房颤最严重的并发症是脑卒中，统计资料显示，每5-6个脑卒中病人中就有一个是因房颤引发，房颤病人脑卒中的发生率是非房颤病人的6倍，另外，在心衰病人中有?合并有房颤，房颤加重了心衰，而心衰促进了房颤。医学网转载请注明二、房颤的治疗医学网转载请注明 房颤治疗包括病因治疗，窦性心律的维持，房颤心室率的控制及并发症的预防。处理房颤前需要明确的问题：⑴房颤的病因；⑵、合并的基础病；⑶、发作频率的多少，偶发或频发；⑷、房颤发作时的心率，症状严重程度；⑸、心功能状态医学网转载请注明1、病因治疗医学网转载请注明 一些房颤有明确的病因，且随着病因的去除，房颤可以不再发作，针对这类病人，去除病因是首选治疗策略。如新发的甲状腺功能亢进，甲亢的病人20％会合并房颤。早期控制甲亢，多数病人房颤可自愈。另外预激综合征病人10％合并房颤，这类病人房颤可沿房道前传极易诱发室颤。所以一旦确诊应尽早进行预激房道的消融治疗，对于年轻的预激综合征不合并其他心血管病的患者来说，随着旁道的消除，房颤将不再发生。但是对于大多数房颤病人来说，房颤是一种慢性进展性的疾病，随着时间的延长，房颤发作越来越频繁，且持续时间越来越长，最终发展成永久性房颤。医学网转载请注明 尽管一些房颤病因不能完全去除，但对病因的控制有利于减少房颤的发作。如风湿性心脏病瓣膜置换术后，左房和肺动脉压减低有助于房颤发作的控制；高血压是房颤病人最常见的并发病,血管紧张素-醛固酮系统在高血压发生和促进心房纤维化病理生理过程中具有重要的作用，由于高血压时左室的舒张末压及左房压增加而促进房颤的发生。高血压的控制有利于房颤发作的减少。另外，目前的研究认为炎症反应及氧化应激在心房基质改变中期非常重要的作用，所以目前认为ACEI及他丁类药物可作为房颤的上游治疗。此外，心力衰竭的纠正，糖尿病的管控等都有助于房颤的控制，延缓房颤的进展，减轻心房的电及结构重构。医学网转载请注明2、针对房颤本身的治疗医学网转载请注明 （1）药物：房颤是由阵发性房颤到频发再到持续的过程。初始的房颤发作不频繁，数月或数年发作一次，持续时间也不长，多可自行转复。对于这类病人，以控制原发病为主，如控制高血压，纠正心衰，尚无需服用抗心律失常的药物的必要。如房颤发作症状较重或持续＞24小时，应尽早采取复律措施。如血流动力学不稳定，首选电复律；如血流动力学尚稳定，无明显器质性心脏病，心功能尚好，可首选伊布利特或普罗帕酮静脉转复。伊布利特属Ⅲ类抗心律失常药，起效快，副作用少，1mg/10分钟静脉注射转复的时间一般在30分钟以内。如30分钟未转复，可重复给药一次。既往临床资料显示，对于阵发房颤和短期的持续房颤，伊布利特的转复成功率可达80％左右，优于胺碘酮，且转复时间明显缩短，但需要注意的是使用伊布利特转复前应了解病人的心功能及血钾情况，应将血钾维持在4.0mmol/l以上，因低钾可诱发病人QT延长，甚至发生尖端扭转室速。而保持较高的血钾水平，可明显降低室速风险。胺碘酮由于转复的时间较长且代谢较慢，仅作心功能不全病人首选。但无论如何，应尽量在房颤发作48小时内转复房颤，随着房颤持续时间的延长，血栓的发生率将大大增加。医学网转载请注明 对于房颤发作频繁的患者，如每月或更短的时间发作一次，则建议使用抗心律失常药物维持窦律。对于无器质性心脏病的患者，可选用普罗帕酮，索他洛尔，决奈达隆等药物维持窦律，如无效，改用胺碘酮或消融治疗，而对于有器质性心脏病合并心功能不全的患者，首选胺碘酮。医学网转载请注明 （2）介入治疗医学网转载请注明 近年来随着科学技术的发展和对房颤机制的认识，房颤的非药物治疗发展迅速。目前认为房颤的发生有触发机制和维持机制。触发机制指早搏，主要来源于肺静脉，腔静脉，冠状窦，心房内的触发灶。而维持机制指因长期的房颤发作或心房的基础病变导致的心房结构的改变，形成折返通道和心房不应期的离散度增加，在触发条件的基础上，房颤易于维持。目前的研究认为70％的触发灶是来源于肺静脉与左房的连接处，即肺静脉肌袖。由于此处肺静脉肌纤维与心房肌纤维交叉重叠，两种不同的肌纤维类型相互牵拉，是房颤发生的基础。基于此，房颤肺静脉隔离应运而生。且肺静脉的电隔离技术已成为阵发及持续性房颤的基本治疗术式。医学网转载请注明 目前已成熟并广泛应用于临床的导管介入治疗主要有两种，即射频导管消融及冷冻球囊消融。近年发表的众多导管消融临床研究结果显示，射频消融对阵发性房颤的疗效均明显由于药物治疗。所以中国房颤治疗专家共识中建议：对于症状性阵发性房颤，导管消融可作为一线治疗选择。而对于病史短，无明显器质心脏病的持续房颤，导管消融也可以作为一线治疗，对于伴有EF下降的患者如房颤药物治疗无效，导管消融也可以作为一线选择。房颤射频导管消融治疗临床应用已有十余年历史，技术成熟。它是采取射频能量局部加热的方式，逐点消融来隔离肺静脉与心房之间电信号的传导，能进行心腔内各部位的标测，但缺点是手术耗时长、操作复杂，对医生的技术要求较高。冷冻球囊房颤消融术是近几年发展起来的一项新技术，其基本原理是利用液态氮气化时带走大量热能，使消融部位温度降低，导致组织深度冷冻，使局部组织坏死，从而阻断来自肺静脉的异常触发灶，达到治疗房颤的目的。利用冷冻球囊使原先需要数百个点才可能完成的传统射频消融，仅需要数次冷冻消融即可完成对四个肺静脉的电学阻断，大大简化了手术方案。和导管射频消融相比，冷冻球囊房颤消融技术更易于医生掌握，缩短了手术时间，治疗成功率更高。并且由于损伤均匀，表面无结痂现象可减少血栓形成并发症，术中患者疼痛感明显减轻。但冷冻消融的最大限制在于其结构不适宜肺静脉以外的房颤触发灶消融，所以对于非肺静脉触发的房颤，导管射频消融有更大的优势。医学网转载请注明 哪类病人房颤消融的疗效好呢？目前的临床随访结果显示：阵发性房颤，左房直径＜50mm，无明显的基础心脏病及心房基质改变的程度较轻是预测房颤消融效果较好的主要参考指标。如永久性房颤持续时间长，左房内径较大，左房纤维化严重将大大的影响房颤治疗的效果，复发率高。医学网转载请注明 房颤消融时机的把握：尽管导管消融已成为房颤治疗的一线治疗方法，但消融的时机把握也非常重要，由于导管消融为有创治疗，存在着一定并发症的风险，且成功率尚有待提高，故应选择适当的手术时机，如房颤发作不频繁，数月发作一次，可采取控制原发病，发作时给药的方法维持窦律，如房颤逐渐发作频繁，1-2个月发作一次，甚至更加频繁，应是消融较好时机。因房颤反复发作，会导致心房基质和电的重构，如心房不应期离散度增加，心房纤维化等。易于房颤的维持，增加房颤复发的几率，目前的临床结果显示，阵发房颤消融的成功率为70％，而持续＞2年的房颤，成功率将为50％。所以对房颤病人应做风险评估，把握最佳的手术时机。医学网转载请注明3、并发症的预防医学网转载请注明 房颤治疗的最终目的是改善病人的生活质量，减少卒中等并发症的发生，所以除了纠正病因，针对房颤本身的治疗措施以外，并发症的预防不容忽视，在房颤并发症中，最主要的是房颤脑卒中，无论是阵发性房颤还是持续性房颤。应按指南进行CHADS2-VASC评分，对分数≥2分的患者应按照指南给予充分的抗凝治疗，如果病人因各种原因不适合抗凝治疗，左心耳封堵可明显降低因房颤导致的脑卒中风险。
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