王珺楠老师起搏器的程控和随访

王珺楠

医院

植入性心脏起搏器是一种植入人体，通过自身发放电子脉冲从而刺激心脏使之激动和收缩，以达到治疗目的一种电子治疗仪器。目前，起搏器植入术在心血管病治疗方面发挥着越来越大的作用，临床上植入人工心脏起搏器的患者也越来越多，但术后合理地调整起搏器的各项参数以及正规的随访并未得到患者的重视。相关研究表明，起搏器植入术的患者如果能按要求进行术后随访及程控，不仅可以有效、安全地设置最低的起搏电压，而且能够最大限度地延长起搏器使用寿命,同时又能提高病人生活质量。

起搏器的程控是指用无创的方法(程控仪)将预设参数通过程控仪传输到起搏器内，改变起搏器的参数设置，达到调整起搏方式、起搏参数设置的目的。随访则是心脏起搏器患者在植入医院，由医生评价患者术后临床症状的改善情况，了解是否出现不良反应或并发症，还要及时调整及优化起搏器的工作参数，发挥起搏器的最佳工作效率，最大限度地满足患者需要，提高患者的生活质量[1]。

程控仪的功能

程控仪由3个部分所组成，即主机、程控磁头、打印机。主机上有显示屏及各种功能键，程控仪可通过导联线与患者相连接，将患者体表心电图及心内心电图显示在屏幕上或打印出结果。程控仪发出的不同信号被起搏器内相应的接受系统接收和识别，并作出相应的反应，从而达到改变起搏参数的目的。不同心脏起搏器公司都有自己专用的程控仪。

程控仪的主要功能键介绍如下：

询问键(interrogate)：即程控仪的遥测按键，按压询问键后，在程控仪的液晶屏上一般将显示起搏器的型号、序列号、工作方式、起搏频率、起搏电压、感知灵敏度、不应期、脉宽，双腔起搏器的AV间期、上限跟踪频率、起搏器电池状况及起搏导线阻抗的情况；常作为起搏器程控的最初使用按键。

紧急起搏键(emergency)：避免起搏器依赖患者在进行程控参数调整时出现意外时使用，按压此键后起搏器将转换为VVI起搏方式，起搏频率为70次/分，一般以起搏器的较高输出能量进行起搏，常采用5V。

程控键(program，transmit)：设置好起搏方式和起搏参数后，按此键将改变参数输人到起搏器内，成功后程控仪屏幕上会显示programmmgsuccesfully(程控成功)。

预置键(nominal)：程控过程中按压此键，起搏器的工作方式和参数将恢复到出厂时预置的状态。

程控方法、步骤、注意事项：选择好相应的程控仪后，打开程控仪的电源开关，连接好心电监护，便于程控时能密切观察患者的心律变化，程控时将程控头放置于起搏器埋植处的皮肤表面，通过程控头建立程控仪与起搏器之间的联系；程控头上有位置指示灯，指示灯亮提示程控仪与起搏器间的联系已经建立；指示灯不亮表示程控头位置放置不佳，需要调整；反复调整后均无反应，要检查起搏器型号与程控器是否匹配。

程控随访时间

(1)植入起搏器后72h内;

(2)植入起搏器后2～12周,2周时处理手术缝线,12周时需要再次随访解决心输出降低的问题;

(3)植入起搏器后6个月;

(4)之后每年随访1次直到预测的电池耗竭期(此期称为维护期);

(5)一旦发现电池接近耗竭,随访要缩短间期,以保证无起搏器功能的改变,及时更换起搏器[2]。

随访内容

术后随访除了对起搏器进行跟踪以便及时发现电池耗竭,还需对整个起搏系统,包括起搏电极导线和起搏器的可程控参数进行定期评估,根据具体情况做出相应程控调整,随访内容包括患者一般资料的建立、病史、体格检查、常规体表心电图、动态心电图、X线胸片和应用程控器进行随访和程控。

(1)一般资料的建立：如姓名、性别、通讯地址、电话；心律失常类型；起搏器和起搏导线生产厂家、型号和序号及三证；起搏器植入时间、医院名称等。

(2)病史：了解起搏器植入前后患者临床症状变化，如原有的头晕、黑矇、晕厥等脑供血不足等症状是否消失，有无新的症状出现，另外植入VVI起搏器患者要注意有无活动耐量下降、疲乏无力及呼吸困难等，如是要考虑是否出现了起搏器综合征。

(3)体格检查：应进行常规体格检查如血压、脉搏、呼吸频率、体温等，另外还需检查：起搏器囊袋和切口愈合情况，观察局部皮肤颜色及温度的变化，皮肤张力的变化，有无压痛，有无波动感以排除局部囊袋血肿或感染等，胸前壁有无静脉曲张以及痛侧上肢有无肿胀。(4)辅助检查方法：

常规12导联心电图：是随访过程中最简单、实用的方法，也是评定起搏器功能最基础的手段。常规12导联心电图可观察心脏起搏及感知是否良好，大致可判断起搏器的工作状况；分析起搏心电图时需观察：起搏刺激脉冲的频率及幅度、激动的心腔(心室或心房)对刺激反应状况及相应关系、心脏自身QRS波、P波或异位激动波与起搏兴奋波之间相应关系等。

24h动态心电图：动态心电图可长时间连续不断地记录心电图并能记录到各种情况下的起搏功能异常表现，能更准确地捕捉起搏器间歇性感知功能异常，从而为调整起搏参数，排除感知障碍提供准确的依据[3]。

X线胸片：随访时应定期行胸部x检查，与前一次甚至植入时的胸片作对照，观察内容：导线的位置有无移位、完整性；起搏器的位置；心胸比率、有无肺部淤血及有无心包积液等。

超声心动图：常用于评估起搏治疗前后心脏大小、心脏结构的改变、心功能的状况、瓣膜反流情况及不同起搏方式与心脏血流动力学的关系。

活动平板运动试验：用于指导各种类型的起搏器的各项参数调整以满足患者在休息和运动时的心功能状态。

四、程控仪进行的随访程控

利用程控分析仪进行分析是判断起搏系统故障和决定进一步处理的决定性随访步骤。通过程控仪询问，可以了解各项参数，包括起搏感知功能包括起搏方式、频率、输出幅度、感知度、不应期、AV间期、模式转换等。另外，可对电极导线阻抗、电池状态、起搏及感知阈值、各种直方图、趋势图等进行查询和分析，帮助明确故障的有无及来源。

(一)起搏参数的程控

1、起搏方式的程控：起搏器起搏方式是根据临床实际需要加以选择并通过程控来改变，常规起搏方式分为单腔起搏方式和双腔起搏方式。

(1)单腔起搏方式：分为按需抑制型SSI(AAI/VVl)型，触发型SST(AAT/VVT)和非按需型SOO(AOO/VOO)型。SSI是目前最常用的单腔起搏器起搏方式，AAI型起搏方式用于房室传导功能正常，无持续房颤、房扑、心房静止，心房调搏次／min时，房室传导能够保持1：1下传，A—H时间正常，H—V时间＜80ms的病态窦房结综合征患者。

而VVI型起搏方式适用于

①伴有持续性房颤、房扑及静止心房的病态窦房结综合征；

②不存在因失去房室收缩顺序而引起起搏综合征者。但该起搏方式的缺点尤其是起搏依赖的患者十分明显，主要是对心功能的影响，房室失同步可降低心排量15％~20％、起搏综合征发生率高、房性心律失常的发生率高；

下列情况不宜使用VVI起搏：

1、患者年龄较大，心功能较差；

2、有室房逆向传导、反复心律；

3、经临时起搏已证实有起搏器综合征的患者或起搏后动脉压下降＞20mmHg。SOO型非同步起搏方式用于一些特殊情况(如随访时检查起搏功能或者外科手术中防止高频电刀的干扰抑制等)。

(2)双腔起搏方式：可供程控选择的有DDD，VDD，DDI，DVI，DOO，VAT，ODO等，临床应用时可结合个体具体情况进行综合考虑，选择合适的起搏方式。选择的原则：生理性起搏，优化血流动力学，并要避免起搏并发症的发生。

常用的双腔起搏方式主要有：

1)DDD方式：是具有双腔起搏，双腔感知，双重反应的房室顺序起搏方式，起搏器会根据自身心率和P-R间期的变化与起搏器设置的低限频率、房室(AV)间期进行比较，自动调整起搏方式，以适应患者在不同状况下的需要，DDD起搏可以表现为以下几种起搏方式：

①自身心率低于起搏器低限频率，PR间期长于AV间期时，心房和心室均起搏(AP，VP)，表现为DDD的起搏方式；

②自身心率低于起搏器低限频率，PR间期短于AV间期时，起搏器自动转换为心房起搏，心室感知(AP，VS)，表现为AAI的起搏方式；

③当自身心率高于起搏器低限频率，PR间期长于AV间期时，自动转换为心房感知，心室起搏(AS，VP)，表现为VAT的起搏方式。

2)DVI方式：DVI是DDD起搏器中的一种起搏方式，可在快速房性心律失常出现时将DDD起搏转变为DVI工作方式，因DVI无心房感知功能，不会使过快心房率下传心室而影响心室率。

3)DDI方式：具有双腔感知，双腔起搏，感知后抑制的反应方式，当感知到快速的心房频率时不是触发心室起搏，而是抑制心房脉冲发放，直至下限频率周期结束后才发放心室脉冲，避免快速的心房跟踪，目前仅为DDD起搏器的一种可选方式，临床应用于出现快速房扑、房颤时，将DDD程控为DDI；也是目前双腔起搏器模式转换功能的一种方式。

4)VDD方式：是心房同步心室按需方式，心房、心室均具有感知功能，当窦房结功能良好时，可保持房室同步收缩，心室起搏频率随心房率变化而增减；当心房率低于起搏器设定的基础频率时，按VVI方式工作，避免了心室竞争心律，主要应用于窦房结功能正常的房室传导阻滞患者。

2、起搏频率的程控：

起搏频率是指起搏器每分钟发放电脉冲的次数，除基础起搏频率外，还有滞后频率、上限频率、下限频率等。

基础起搏频率：是最为常用的程控参数，可程控范围在30~次/分，出厂时常设定在60~70次/分。

静息频率/睡眠频率：当患者静息或睡眠时，起搏器通过特殊的感受器或预先设定的作息时间，以另一种起搏频率工作。一般低于基础起搏频率5~10次/分，以适应患者生理状态。

滞后频率：是指当起搏器感知自身心律后，改变下一次起搏脉冲发放时间间隔，即重整自身心搏后起搏器逸搏间期。在无自身心律时，相邻两个起搏信号之间距为起搏间期。起搏器感知到的自身心律到下个起搏信号之间期称逸搏间期。

设计滞后功能主要为了鼓励发挥患者的自身心律作用。当逸搏间期长于起搏间期时称负滞后(频率下降)；短于起搏间期称正滞后(频率增快)；具有滞后功能的起搏器多为负滞后。

程控滞后频率主要用于：

①病态窦房结综合征患者基础心率基本正常，偶有一过性心动过缓；

②间歇性房室传导阻滞患者；

③使用正滞后具一定抗快速心律失常作用。

双腔起搏器上限频率：一般DDD起搏器有单独的上限控制频率，称为最大跟踪频率(nlaximumtrackingrate，MTR)，指起搏器的心房线路感知P波后触发心室起搏的最高频率，在此频率以下，能保持1：1的房室同步起搏；当心房频率超过上限频率时，起搏器通过固定型阻滞，文氏阻滞，频率平滑，频率回退及模式转换等方式对上限频率进行限制，DDDR起搏器除MTR外，另设计有最大感知器频率(maximumsensorrate，MSR)，指感知器所驱使的最大心室或房室频率。

上限频率限制的目的是防止过速的心室跟踪起搏，在双腔起搏器中，有很多因素(如快速房性心律失常，PMT，电磁波及肌电干扰等)可以引起快速的心室跟踪起搏，心房线路感知这些信号将产生心室跟踪起搏，而过快的心室起搏会给患者带来不良的血液动力学的影响；因此必须对起搏器的上限频率进行限制。

双腔起搏器对上限频率进行限制的方式：DDD起搏器上限频率设定是通过总心房不应期(TARP＝PVARP十AVI)来确定的，总心房不应期越短心房跟踪频率越高，反之则低。DDD起搏器中有一个上限频率间期（URI），一旦过快的房率出现达到上限跟踪频率时，起博器可有二种反应方式，如设置URI＞TARP，A—V间期逐渐延长，然后P波落人心房不应期，出现文氏阻滞；如果URI＝TARP，则不会出现文氏阻滞，只能出现2：1阻滞。

模式转换(automodeswitch，AMS)：是指在双腔起搏的工作状态下，当起搏器检测到快速的房性心律失常时，为了避免过快的心室跟踪起搏，自动地由DDDR，DDD，VDD等P波跟踪方式转变成DDIR，DDI，VVl等非P波跟踪方式，心室起搏频率表现为基础起搏频率或感知器指示频率。

3、输出幅度的程控

起搏器的输出幅度是指脉冲的电压或电流强度，起搏器输出的能量等于电压、电流和脉宽的乘积。通常输出电压和脉宽是可以程控改变的。临床上以程控电压为主，必要时程控脉宽。

程控时应先测试起搏阈值。起搏阈值是指能够持续夺获心脏的最低的起搏器的输出能量，一般将起搏器输出幅度程控为测定的起搏阈值的至少2~3倍以上才是安全的[4]。起搏器出厂设定的输出幅度一般为3.5~5.0V，可程控范围为2.5~8.0V。一般起搏器植入后1~3个月内由于局部心肌水肿和炎症反应，可能会导致起搏阈值升高，所以不宜为节能而轻易调低起搏电压，一般3个月后起搏阈值趋于平稳，这时再按测试的阈值调整输出幅度，即可以安全起搏，又可以减少耗电量，延长起搏器的使用年限。

目前有些起搏器具有心室自动夺获(autocapture)或阈值管理(thresholdmanagement)功能，能通过定时自动测定起搏阈值，并在测定的起搏阈值基础上加上一定数值(如0.25V)作为起搏输出幅度。当心室肌由于种种原因起搏阈值发生变化导致起搏不良时，起搏器能及时发放安全起搏脉冲以避免发生停搏，在保证充分安全前提下，达到节能，延长脉冲发生器寿命的目的。

4、感知灵敏度的程控：

感知功能指按需起搏器能感知一定幅度的R波或P波的功能。感知灵敏度是指起搏器感知到最低幅度的R波或P波后抑制自身脉冲发放的能力，通常以毫伏(mV)计。

单腔起搏器感知R波或是感知P波，由起搏导线的位置决定。电极放置在心室就感知R波，放置在心房就感知P波。R波(或P波)的幅度，是在植入起搏导线时测量的，要求R波的幅度大于5mV，P波的幅度大于2.5mV。

程控时，应根据测试的心房或心室感知的R波(或P波)的幅度而设置感知灵敏度。感知灵敏度设置数值越大，起搏器的感知灵敏度越低，如果灵敏度过低，则可能对心电信号不能感知，出现竞争心律，引起患者不适甚至出现危险，导致感知不足。感知灵敏度设置数值越小，起搏器的感知灵敏度越高，如果灵敏度过高，起搏器易受心电信号以外信号的于扰，起搏器出现不应有的抑制，出现感知过高[5]。因此感知灵敏度要有一个安全界限。感知安全界限＝实测R波(或P波)值/起搏器感知灵敏度设置值，实际工作中要求感知安全界限＞2.0。

调高感知灵敏度主要用于感知不足：植入时、植入后测得腔内P波/R波幅度较小；植入后由于心肌疾病、药物或电解质紊乱、导线微脱位等因素导致腔内P波／R波幅度降低，影响感知，需调高感知灵敏度。

调低感知灵敏度主要用于感知过度：感知高大的T波；感知起搏脉冲的后电位；感知肌电位；外界电磁场的干扰波；完全房室传导阻滞患者心室起搏导线感知心房信号，导致心室漏搏。

5、不应期的程控

不应期是指起搏器发放电脉冲后或感知自身心律后的一段时间内关闭感知放大器，不再感知任何信号，也不发放脉冲的时间间隔。起搏器出厂不应期通常设在ms左右，范围可在-ms，可根据需要加以程控调整。单腔起搏器仅1个不应期，而双腔起搏器至少有5个不应期。即心房脉冲发放后的心房空白期和心房后心室空白期；心室脉冲发放后的心室不应期和心室后心房不应期，还有派生出来的总心房不应期。

设置不应期的主要目的是为避免误感知自身或其他电信号，防止不必要的脉冲发放或抑制。另外，避免因不应期设置不当造成的竞争心律，心房不应期的设置一般要长于心室不应期。

（1）．单腔起搏器的不应期程控

单腔起博器不应期设计目的是为了防止感知脉冲后电位、QRS波、以及T波等。心室不应期一

般设为—ms。T波误感知是较常见的，消除对T波误感知的方法可延长不应期，使不应期的时间长于Q—T时间，则起博器再不会对T波产生误感知。但过长的不应期不利于起博器对室性早搏的感知，如有室性早博可能因起搏器未感知而产生竞争心律，甚至出现R—on—T现象。

（2）双腔起搏器不应期的程控

双腔起搏器不应期的设置较为复杂，直接影响起搏器其他功能，如上限频率、快速性房性心律失常的监测及模式转换、交叉感知预防、PMT预防等。不应期中部分时间间期是固定的，大部分可根据临床情况进行程控。

总心房不应期(TARP)：双腔起搏器的总心房不应期(TARP)由房室(AV)延迟间期和心室后心房不应期(PVARP)两部分组成。AV间期时间从心房脉冲发放或感知心房时起至心室脉冲发放时止，包括起搏房室间期(PAV)或感知房室间期(SAV)。PAV和SAV的第一部分即心房空白期，在此期间总是处于不应状态，一般设定为50~ms。

TARP的长短影响起搏器的最大跟踪频率和最大感知器频率的设置，不应期越短，最高跟踪频率越快。

心室后心房不应期(PVARP)：由心室后心房空白期(PVAB)和噪声采样期组成。PVAB指在双腔起搏器中，心室脉冲发放后或感知心室事件后开始的心房空白期，在此期内心房线路对任何信号均不感知。PVAB设置过长会影响对快速心房频率的监测，影响模式转换功能的发挥；设置过短会感知远场R波，感知逆行P波，产生PMT，在低房率时产生模式转换等。PVAB之外的PVARP能感知心房电信号，但不会跟踪心房频率。

感知器调整的PVARP：感知器驱使的起搏频率增快时PVARP自动缩短，使TEARP缩短，心房跟踪功能提高，提高了2：1阻滞点，防止了高频率限制；感知器驱使的起搏频率下降时PVARP自动延长，使逆行P波落在PVARP内，防止了起搏频率较低时PMT的产生。

PVARP的自动调整：PVARP的自动调整功能主要用于预防或终止PMT的发生。如当感知到室性早搏时，自动将PVARP延长到ms，以防止逆行P波被感知导致PMT的发生；有的起搏器的PMT预防功能在检测到PMT时也会自动将PVARP延长，终止PMT。

心房后心室空白期(PAVB)：是心房电路发放脉冲后心室感知电路有一段完全不感知任何信号的时间间期，厂定值一般在20ms，程控范围１５~50ms其目的在于防止心室电路感知心房脉冲，而抑制心室脉冲发放。如果心室感知度过高容易发生交叉感知时，应调长心室空白期。但心室空白期过长，有的心室异位搏动不被感知，引起心室竞争心律。

6、房室(A-V)间期的程控

房室间期包括PAV和SAV，是指从起搏的A波或感知的P波至触发的心室起搏V波之间的一段距离,相当于心电图上的P-R间期,起搏的心电图为AV或PV间期。厂定的AVI一般为～ms,程控范围为30～ms。根据对起搏心律的血流动力学研究,AVI对心输出量有影响,在一般心率情况下,AVI～ms最合适,过长过短对心输出量均不利。对房室传导正常的患者,调长AVI,可允许心房激动有更多机会下传心室,保持正常的心室激动顺序,比心室起搏要生理一些。对血流动力学也有好的影响,还可节省能量。调短AVI,用于肥厚性梗阻型心肌病患者,可降低流出道压差,减轻左室流出道梗阻,改善症状,晚近开展的双心室起搏治疗充血性心力衰竭,缩短AVI可获得良好的血流动力学效果。AVI是随着人体的生理改变而变化的,心率的快、慢,会使AVI也随着缩短或延长,以获得更好的血流动力学效应。

A—V间期选用原则:

(1)起搏A—V间期(PAV)：

PAV是指心房起搏至心室起搏的时间间期。只在DDDR及DDD模式中发挥作用，如果在PAV间期内未感知到心室事件或其他信号，心室刺激将在预定的PAV后发放。起博A—V间期和感知A—V间期是有明显区别的，起博A—V间期的时间是由心房脉冲发放后到下传心室或起搏心室的时间，这一时间长于感知的A—V间期时间，心房脉冲发放后要经过一段约40一60ms的延迟才能激动心房，因此实际的心房激动至心室激动时间要晚于程控的A—V间期40一60ms，因此在程控A—V间期时，起博A—V间期要长于感知A—V间期40—60ms。

(2)感知A—V间期(SAV):

SAV是指起搏器感知自身心房事件后至触发心室脉冲起搏心室的时间，在DDDR，DDD和VDD模式，如果在SAV间期内未感知到心室事件或其他信号，心室刺激将在预定的SAV后发放。感知A—V间期表示感知自身心房P波至心室脉冲发放的时间。由于心房激动后其电位上升至一定幅度方可被起博器的心房线路感知，即P波达到顶峰时才能被起博器感知，而不是在P波的开始处。因此感知A—V间期程控时必须短于起搏A—V间期，这样才能使两者处于同一时距上。

SAV及PAV并不是不变的，在模式转换、RAAV、AV搜索、心室安全起搏、非竞争性心房起搏(NACP)或自动的心室后心房不应期设置情况下，实际的数值可能不同于预先程控的数值。

(3)频率适应性A—V间期(RAAV)：

正常的房室传导是随心率的变化不断发生改变，频率适应性的AV(RAAV)模拟了这一功能；即心率加快时P—R间期缩短，心率减慢时P—R间期延长，这一动态变化使房、室收缩时间分配得更加合理，有利于血流动力学。

AV间期滞后搜索功能：

起搏器感知到自身窦性心律下传后AV间期自动延长，称为正滞后，是为自身心律下传创造机会，鼓励更多的自身心律下传，自身下传心律不但对血流动力学有益，而且可减少心室起搏的频度，延长起博器寿命。这一功能主要用来搜索自身心律传导事件，如在A—V间期内感知到自身心律事件，A—V间期保持延长设定值，再等下次自身心律下传；如在5min内(或第个心动周期)未感知到自身心律下传事件，A—V间期自动延长一次，寻找有无自身心律下传。感知到自身窦性心律下传后AV间期自动缩短，以保证心室常处于夺获状态，称为负滞后，用于肥厚型梗阻性心肌病[6.7]。

非生理性AV间期：

也称心室安全起搏，目的是防止交叉感知后抑制心室脉冲发放，避免出现心室停搏，各种不同起搏器一般设置在~ms，不能程控。

7、导线极性程控

导线极性包括起搏极性(pacingpolarity)和感知极性(sensingpolarity)，可程控参数为单极(unipolar)和双极(bipolar)，因此一共有单极起搏单极感知、单极起搏双极感知、双极起搏单极感知、双极起搏双极感知四种方式。

程控：取决于起搏器的程控功能设计和起搏导线，如果是单极起搏导线，只能程控为单极方式，如果是双极起搏导线，才能程控为单极或双极方式。单极起搏体表心电图信号明显，但易刺激邻近组织，引起膈肌刺激。双极起搏对邻近组织刺激小，但是体表信号不明显，耗能大。单极感知回路较大，易受外来电信号于扰，而双极起搏感知回路小，可避免心腔外电信号的干扰，但是有可能感知不足，尤其是心房。临床可根据需要选择具体的起搏和感知极性方式。

8、电池状态

随起搏器植入人体后时间的延长，电池的能量会逐渐消耗直至耗竭。电池耗竭一般有两种独立的状态[8]。建议更换时间（RRT）,也称为更换指征（ERI）,此阶段时，在出现不稳定的起搏或系统功能全面障碍前，一般起搏器仍能正常工作3-6个月，应在此阶段安排择期更换起搏器。否则电池电压会继续下降直至达耗竭期（EOL）或称为服务末期（EOS）,此时起搏器功能变得不稳定且不可预知。

9、模式转换的程控

模式转换是指当起搏器检测到快速的房性心律失常时，为了避免过快的心室跟踪起搏，自动地由DDDR，DDD，VDD等心房跟踪方式转变成DDIR，DDI，VVI等非心房跟踪方式，当房扑、房颤转复成窦性心律时，又自动地转回心房跟踪方式。

自动模式转换在程控时应注意心房感知灵敏度设置要合理[9]:感知灵敏度设置过低，会对房颤时较小的f波不感知或间断感知；感知灵敏度设置过高，容易对肌电等外界信号产生过感知，导致不适当的模式转换。在房颤时的f波振幅要明显比窦性心律时低，为保证房颤时对病理性房波的充分感知，心房感知极性程控为双极，以避免过感知导致AMS的发生。

另外感知空白期的程控也要合理：AV间期与心室后心房空白期(PVAB)内的心房线路对任何信号均不会产生感知，两者组成心房感知的空白期，其时间越长，心房检测窗越窄，对快速性病理性房波的检测能力也就越低。就模式转换功能而言，AV间期与PVAB间期当然是越短越好。而SAV和PAV一般是固定不变的，如打开AMS功能，则不应程控过长；RAAV随心率增快而缩短，应程控为ON，使得心率增快时，AV间期缩短，心房感知空白期缩短，提高了对快速房率的检测能力，使房颤时有更多的f波落人检测区，RAAV最短可到30ms，但此时会使心室起搏明显增多。PVAB是为了防止对R波远场信号产生过感知，R波远场感知一般发生在心室起搏后67~ms。如果PVAB设置过短，容易感知远场R波信号产生AMS，也容易感知逆行P波产生PMT。PVAB设置过长，会影响起搏器对快速房波的检测能力。所以PVAB的设置不但要避免对远场QRS的误感知，而且也不会影响对快速性房波的检测。一般模式转换起搏器的PVAB设置在~ms左右。

10、PMT（起搏器介导的心动过速）检测及终止的程控

在VDD，DDD等双腔起搏模式中，有些患者会发生PMT，发生PMT的条件是患者自身存在缓慢的室房传导及起搏器的心房不应期较短，致逆传P波被心房所感知。通常有室性早搏所诱发；心电图表现为快速跟踪心房的心室起搏。

消除PMT的程控方法有如下几种：（1）延长心房不应期以阻止逆向的心房除极.程控增加PVARP可以消除PMT，但它也可能使血液动力学改变，从而对患者产生不良影响。（2）缩短AVI防止室房传导。（3）若逆向P波较窦性P波小，可降低心房感知灵敏度。（4）降低上限频率。（5）应用磁铁使DDD变为非同步DOO方式。（6）将DDD程控为DVI或VVI工作方式，使其失去心房感知功能。

11、其他功能的程控 　　

（1）心室安全起搏(非生理性的AV延迟，NPAVD)：心室安全起搏设置主要是为了防止交叉感知(crosstalk)抑制心室脉冲的输出。所谓交叉感知主要是指心室电路不合适地感知了心房刺激脉冲或脉冲后电位，导致心室脉冲的输出受到抑制。对于起搏完全依赖的患者会导致较为严重的临床后果。

在这一时期内心室处于绝对不应期，对任何信号都不发生感知。它开始于心房脉冲发放的同时，持续时间较短，有些起搏器可以程控。但是过长的心室空白期容易引起心室感知低下，产生竞争心律。

（2）非竞争性的心房起搏(non-







































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