双相情感障碍物理治疗的选择大象科普讲座

　　医学之光

第46期

双相情感障碍物理治疗的选择

物理治疗也称为非药物性的躯体治疗。双相物理治疗最常见的是电抽搐疗法，相对来说经颅磁刺激（TMS）应用目前比较少，但也有一些指南中提及了TMS。一、电抽搐疗法电抽搐疗法（ECT)也被称作电休克疗法或者人工癫痫，在精神科的应用已经将近一个世纪。ECT发现于年，当时精神科的疾病采用最多的其实是手术治疗的方式。限于当时药物的研究十分有限,药物治疗并不是主流治疗方式，很多精神病人是通过一些颅脑手术来进行治疗的。电抽搐治疗的出现相比于手术更加安全有效而且操作简便。目前ECT的适应症主要是有严重的拒食拒水、强烈自杀企图和自杀行为的患者。值得一提的是，ECT对于治疗有严重兴奋躁动、木僵等精神运动性兴奋或者抑制的病人也是有效的辅助治疗手段。除此之外它也是针对药物治疗无效，以及难治性抑郁障碍的选择。ECT的治疗原理是激发痉挛发作。但抽搐的体验对病人是比较痛苦的，存在不能耐受的情况，还会降低治疗依从性。在20世纪50年代的时候，ECT改良为MECT即无抽搐电休克，这个M就是modified改良的意思。MECT在加用了静脉麻醉剂和肌肉松弛剂之后使患者没有抽搐的痛苦体验，同时也保证了疗效。前面提到ECT的治疗原理就是诱发痉挛发作，重点是发作，当时人们也会把ECT叫做人工癫痫也是因为这个原因，ECT引起脑内的癫痫样放电引起发作。MECT是利用肌肉松弛剂对骨骼肌的神经肌肉接头处选择性的阻断作用使骨骼肌松弛，这样抽搐就会消失了。痉挛的消失会减轻病人的恐惧感以及不良反应、心脏负荷等等合并症，并且没有骨关节相关的禁忌症及合并症。医院做的都是MECT，当然ECT也是可以做的。MECT和ECT相比，在疗效方面，有一项纳入11项研究的荟萃，其中有十项研究表明ECT在疗效方面优于MECT。然而一般情况下综合考虑，还是会优先选择MECT。

适应症

ECT的适应症首当其冲的就是重性抑郁障碍，还有躁狂发作、精神分裂症都可以应用，除此之外在患者有明显的兴奋冲动、拒食拒水、违拗、紧张症、木僵等症状的时候都可以考虑ECT。对精神科药物的耐受性不是很好，以及多次调整药物方案都没有很好的效果的患者也可以考虑ECT。ECT相比药物起效更快，疗效也显著，但如果病情不严重应先考虑药物，之后再考虑ECT。

禁忌症

下面介绍一些ECT的相对禁忌症（一般来说，医生建议患者选择ECT，会嘱咐患者签署知情同意书，并告知相关禁忌症，如果有以下禁忌症，一定要和主管医生反应，评估能不能进行ECT):1.高颅压（颅内压力过高）。多种原因均可引起颅内压升高，如脑内的一些占位性的病变、颅内出血、脑血管意外、颅脑损伤等等，这一系列可能引起颅内压升高的疾病在考虑ECT时应慎之又慎。2.严重的心血管疾病,包括冠心病、心梗、原发性高血压、高血压心脏病等等。常见的窦性心动过速或者窦性心动过缓等情况大多可以进行ECT，需要注意的是频发室早不宜做电休克治疗。3.严重的肾脏疾病，例如嗜铬细胞瘤。4.严重的呼吸系统疾病。5.新近或者还没有愈合的骨关节疾病。（相比于ECT，MECT没有这方面的绝对禁忌。）6.严重的青光眼、视网膜剥离。7.严重的消化性溃疡。这个需要特别注意，如果做的话，要进行密切的监测。

治疗前的检查和准备

除了知情同情书的签署，医生会详细询问情况，确定有无相对禁忌症并进行评估。除此之外还有一些药物使用的情况，例如利血平，使用这种药物时是不能立即做电休克治疗的，一定要停一段时间，之前有使用利血平未停药行ECT出现意外的报告；对于三环类、单胺氧化酶类的抗抑郁药，也应该停用以减少手术过程中的风险，一般来说最好是停用两周以上再去做电休克治疗；对于双相患者来说，很多人都会服用锂盐，锂盐是可以继续使用的，它可以减少诱发躁狂的风险；所有可以提高痉挛阈值的药物，比如说苯二氮卓类的镇静药、抗痉挛药物都应该停用，如果不停用的话，就需要在术中提高电流以达到阈值，故最好是把这类药物停用。在经过这些内容的询问之后，医生会告诉患者要去做哪些检查，如果都没有问题，遵医嘱在术前禁食禁水。对于MECT需要四个小时的禁食禁水,在进入治疗室之前应该排空二便，把身上携带的金属物品去掉。

副作用

比较常见的副作用是遗忘和头痛恶心呕吐，一般来说头痛恶心呕吐是正常的，也不用做特殊的处理，如果有持续的恶心，呕吐时间比较久，那需要注意一下有没有颅内压增高的表现；遗忘，可以是顺行性也可以是逆行性，多表现为近事遗忘。遗忘在几个月之内会慢慢地恢复，不需要做特殊的处理。下面介绍的是一些不太常见的，可能需要特殊处理的情况，如果发生这些情况一定要及时就医对症处理：

1.呼吸系统：舌后坠，在做电休克治疗的时候，术中医务人员会把舌头固定好，也是为了避免舌后坠的发生；口腔内的分泌物过多；喉痉挛；支气管痉挛；肺不张。

2.循环系统：低血压；高血压；窦性心动过速；窦性心动过缓；频发室早（如出现，应中断MECT治疗）

3.消化系统：恶心呕吐；还有吸入性的肺炎、化学性的肺炎，再次强调，术前按要求禁食禁水。如果未按要求进行，需及时和医生反应，更改时间。

多个版本的双相指南，都有提到ECT。加拿大的CANMAT里关于MECT应用于躁狂以及抑郁发作的建议如下：

1.躁狂中电休克的应用，在躁狂的治疗建议中电休克治疗作为二线治疗的一个选择，拥有三级证据。虽然说对照研究的证据是有限的，但是有研究显示，80%的躁狂患者在ECT治疗之后都可以获得显著的改善，在这个研究里面所使用的ECT方案时是每周两到三次的短脉冲刺激，电极放在双额侧比电极放于双颞侧起效更快，而且对认知的影响会更小。

2.ECT在双相的抑郁里面也是三级证据，并且被列入了二线治疗的手段，对于难治性的以及需要快速起效的患者应该首先考虑去使用ECT，其中需要快速取消的患者人群包括严重抑郁伴有显著的自杀风险的、紧张症、伴精神病性症状的和（或）需要快速控制症状以及稳定躯体情况的。实验数据支持右单侧短脉冲ECT在双相抑郁方面的疗效，但是现有证据不能支持是选择单侧还是双侧疗效更有优势。

总的来说，不管是躁狂还是抑郁，在急性期都是可以选择ECT的，并且它的有效率达到70%-80%。

二、经颅磁刺激

经颅磁刺激（TMS）TMS是Barker教授在年发现的。相对于电休克疗法来说，这是一个较新的物理疗法，研究的数量和电休克是不能比的，基于证据不足，在双相中应用TMS还没有ECT那么普遍，目前也有一些团队在研究将TMS应用于双相的方法和疗效。由于对人体的影响较小，目前对抑郁障碍已经有不错的疗效证据，在双相的前景还是值得期待的。

如果用一句话来介绍TMS，可以说它是一种在脑的特定部位给予刺激的一种技术，也是治疗神经和精神疾病的一种比较新的物理治疗方法。

TMS的工作原理:把一个绝缘的线圈儿放在特定部位的头皮上，当这个围绕线圈的强烈电流通过的时候，会产生局部磁场，磁场以与线圈垂直的方向透过头皮和颅骨进入到皮质的表层，并且可以达到一定的深度，初始电流强度的快速交变会形成脉冲磁场，这种脉冲磁场又会导致在皮层表层的神经组织中产生感应电流。然后这个感应电流又可以影响神经细胞的功能，可以起到兴奋或者抑制的作用。

TMS没有绝对禁忌症，不需要麻醉，风险更小。适应症：目前主要是重性抑郁障碍，精神分裂症。目前应用于双相的有效率还不是非常令人满意，根据一项相关的研究显示TMS应用于双相人群，其效率和缓解率要比非双相的人群低，有效率35%，缓解率15%。这个研究的结果提示目前对于抑郁障碍的治疗参数，对于双相患者而言，疗效是不太令人满意的，但是这个研究本身样本量较少，而且使用抑郁障碍的参数无效不意味着TMS对于双相没有效果。

在加拿大的指南里提到TMS用于躁狂，作用于右前额叶的皮质，%的运动阈值的重复经颅磁刺激，有三级证据等级被推荐用于联合药物治疗；对于双相的抑郁，也是在联合药物治疗的基础上，可以用作用于左侧及右侧前额叶背外侧皮质的重复经颅磁刺激，同样拥有三级证据。

经颅磁刺激，最主要的副作用的就是头痛，一般是紧张性的头痛，这是因为头皮肌肉反复的这种刺激引起的头痛，发生率是10%-30%，并且持续的时间比较短，基本上都可以自行缓解。

注：根据大象药物学校讲座整理。

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