CIT手术转播middot

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年3月17日，北京国家会议中心中国介入心脏病学大会（CIT）现场，会议伊始，来自医院的介入专家们就为与会者带来了一场精彩的慢性完全闭塞介入治疗手术演示，术者是来自医院的葛雷教授。该场手术中患者病变部位的复杂程度、手术过程中的艰难抉择、术者的精湛技术，都无不让与会者为之折服。这是一场难得的介入手术的教学示范，为CIT后面更多精彩内容的上场进行了一个强烈的热身。《门诊》第一时间为您带来这场手术的完整演示，希望能够让更多的介入医师从中获取该场手术演示的菁华。病史资料（男，52岁）

就诊时间：年3月11日。

主诉：反复活动后胸痛6月，PCI术后两个月。

现病史：年9月起患者开始反复无明显诱因下出现活动后胸痛，位于胸骨后及心前区，性质为胀痛，程度较剧烈，伴冷汗，一般持续十分钟左右，休息后症状可缓解，无胸闷，肩背部放射痛，恶心，呕吐，头晕黑矇，晕厥等。医院门诊，考虑“冠心病”，予阿司匹林，瑞舒伐他汀等药物治疗，患者仍反复出现活动后胸痛。年1月13日医院行冠脉CTA检查示LM混合性斑块，管腔狭窄约20％，LAD近段混合性斑块，官腔闭塞。D1近段混合性斑块，管腔闭塞，LCX近中段钙化及混合性斑块，管腔狭窄约30％～40％，RCA中段混合型斑块，管腔狭窄30％～40％。年1月19日医院行冠脉造影和介入治疗术，术中行冠脉造影LM无狭窄，LAD近段闭塞，局部钙化影。LCX光滑无狭窄，RCA光滑无狭窄，见RCA-LCA侧支循环，拟对LAD行介入治疗，BMW、FielderXT、Runthrough、Progress80导丝均未通过病变，用另一支Runthrough导丝至LCX经双腔微导管CrosswireNT导丝仍未通过，Corsair经RCA逆行，Sion导丝通过侧支。后IVUS检查见RCA开口和LM-LAD开口壁内血肿，分别于RCA开口和LM-LCX开口各植入一枚支架。术后继续阿司匹林0.1gqd，波立维75mgqd抗血小板，酒石酸美托洛尔12.5mgbid，消心痛5mgbid改善心肌缺血，可定10mgqn调脂稳定斑块治疗。患者仍有活动后胸痛发作，活动耐量较术前稍改善。现患者为再次行LAD介入治疗入院。自患病以来患者精神、胃纳、睡眠可，大小便无殊，体重无明显改变。

危险因素：高血压病史10年。

既往史：高血压病史10年，血压最高达/mmHg，目前以奥美沙坦20mgqd控制血压在/80mmHg左右。

个人史：生长于原籍，吸烟史10余年，每天吸烟7～8支，2年前已戒烟，否认喝酒等不良嗜好。

体格检查：神志清晰，精神尚可，呼吸平稳，营养中等，表情自如，发育正常，自主体位，应答流畅，查体合作。全身皮肤无黄染，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，巩膜无黄染，眼球无突出，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，听力正常，外耳道无分泌物，耳廓、乳突无压痛。鼻中隔无偏曲、鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛。口唇红润光泽、口腔无特殊气味，伸舌居中，扁桃体无肿大，腮腺正常。颈软，器官居中，甲状腺未及肿大，胸廓无畸形，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清。心前区无隆起，心界不大，心率60次／分，律齐，心前区未闻及病理性杂音。腹部平软，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音3次／分，双下肢未水肿，双侧足背动脉搏动对称。肛门及生殖器未检，四肢脊柱无畸形，活动自如，神经系统检查（-）。

入院心电图：窦性心动过缓，HR54bpm。

初步诊断

病症：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病；2.稳定型心绞痛；3.冠状动脉支架植入后状态；4.高血压病。

冠脉造影

左冠造影：左前降支近段完全闭塞，回旋支中段未见明显狭窄病变，钝缘支未见明显狭窄病变。

右冠造影：右冠近段原支架植入处管腔通畅，未见再狭窄。

造影结论：双侧冠脉造影显示左主干－回旋支原支架植入处管腔通畅，未见再狭窄；左前降支近段完全闭塞，回旋支中段未见明显狭窄病变，钝缘支未见明显狭窄病变；右冠近段原支架植入处管腔通畅，未见再狭窄，左室后支，后降支未见明显狭窄病变，后降支发出侧支血管经间隔支供应前降支。

手术过程

手术时间：年3月17日。

术中用药：术中用肝素U、造影剂三代显ml。

过程1说明：0.″Sion导丝联合cmCorsair导管送至后降支，在选择造影指导下，尝试Sion导丝，但无法通过间隔支侧支血管，换用FielderXT-R导丝成功经间隔支侧支血管送至前降支中段，但Corsair导管无法推送通过侧支血管。

过程2说明：换用另cmCorsair及Finecross微导管均无法通过侧支血管，遂送入Guidezilla导管至右冠中远段，成功将Corsair导管经间隔支侧支血管推送至前降支中段。

过程3说明：在超选择造影的指引下，将FielderXT-R逆向送入闭塞病变体部，尔后采用正向技术，Sion导丝及cmCorsair导管经支架网孔送至前降支近段，在正向导引钢丝的指引下，先后使用FielderXT-R，Gaia2nd导丝尝试逆向导引钢丝通过技术，但无法逆向通过闭塞段

过程4说明：遂再次采用正向技术，将Sion导丝通过支架侧孔送至中间支远端，然后使用Sprinter1.5mm球囊及2.0mm球囊通过支架侧孔进行扩张，经该导丝送入Crusade导管，在Crusade导管支撑下，将FielderXT-A导丝送至前降支开口处，在逆向导引钢丝指引下行导引钢丝对吻技术，成功将该导引钢丝通过前降支闭塞处送至第一对角支远段。

过程5说明：经逆向Corsair导管超选择造影证实FielderXT-A导丝位于第一对角支真腔。

过程6说明：撤出Crusade导管,送入Sprinter1.5×15mm球囊于前降支近端病变处8-12atm×10秒扩张，再以Sprinter2.0×15mm球囊于前降支闭塞处扩张。

过程7说明：送入Crusade导管，经导管送入Sion导丝至前降支远端。

过程8说明：Sprinter2.5×15mm球囊于前降支近中段病变处8-12atm×10秒扩张，送入AtlantisSR血管内超声导管，由前降支中段逐渐回撤提示导丝位于血管真腔。

过程9说明：IVUS显示近中段弥漫性病变。

过程10说明：于前降支中段至左主干串联植入Firehawk3.0×38mm及Firehawk3.5×38mm雷帕霉素药物支架。

过程11说明：12-14atm×10秒扩张释放，将Sion导丝送至回旋支远段，Quantum4.0×15mm非顺应性球囊于前降支至左主干病变处14-20atm×10秒扩张塑型，Sprinter1.5×15mm、Sprinter2.5×15mm球囊于回旋支开口处8-12atm×10秒扩张，再以Quantum3.5×15mm球囊于回旋支开口处12atm×10秒扩张，尔后，Quantum4.0×15mm及Quantum3.5×15mm球囊分别置于前降支及回旋支开口处均以8atm×10秒对吻扩张。

过程12说明：复查造影示支架扩张满意，无残余狭窄，血流TIMI3级，回旋支开口无残余狭窄。右冠造影示侧支血管未受累及。手术成功。

过程13说明：拔鞘，以8FAngio-seal血管闭合器封闭股动脉穿刺部位，TR-BAND桡动脉压迫器压迫桡动脉穿刺处，术中用肝素U、造影剂三代显ml，术终血压/70mmHg、心率90次／分，患者无不适主诉，术后右下肢制动6小时，注意局部渗血情况和生命体征监测。

手术总结

术前病变部位造影图：

术后病变部位造影图：

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