专题讲座1宽QRS波心动过速的鉴别诊断

作者简介：曹克将，男，主任医师、博士生导师。年毕业于安徽医科大学，年获同济医科大学硕士研究生学位，年获德国Gottingen大学心血管博士学位。年回国，任南京医院心脏科主任，并创建江苏省心脏介入中心，现任中华医学会心电生理与起搏分会副主任委员、中华医学会心血管病分会常委、中国医师协会心血管病分会常委、江苏省医学会心血管病专科分会主任委员、江苏省医师协会心血管病分会会长、江苏省心肺疾病研究所所长、江苏省心血管病临床医学中心主任、江苏省医学会常务理事、南京医科大学内科学（心血管病）国家重点学科带头人。发表论文余篇，其中SCI收录80篇，参与编写大型临床专著7部；主持国家“十一五”与“十二五”科技支撑计划课题两项，获国家科技进步奖二等奖、中华医学奖二等奖及江苏省科技进步奖等多项奖项。

宽QRS波心动过速是指QRS宽度＞ms，频率＞bpm的心动过速。宽QRS波心动过速是临床医师经常面临的一个难题，对其进行快速的鉴别诊断，有助于选择恰当的治疗方案。大多数宽QRS波心动过速通过结合病史和体表心电图等无创伤性检查就可以明确诊断。

1宽QRS波心动过速的常见类型

1.1室性心动过速室性心动过速是导致宽QRS波心动过速最常见的原因，约占70%～80%。大部分室性心动过速发生于有器质性心脏病的患者，多数患者在发作时病情加重或感到虚弱，甚至出现血流动力学紊乱，如不及时治疗会有生命危险。

1.2室上性心动过速伴差异传导该类型约占宽QRS波心动过速的15%～20%。室上速伴差传可以发生在任何时候，包括平时心电图即有束支阻滞图形（永久性）或仅在宽QRS波心动过速发作时因一侧束支不应而出现暂时束支阻滞。其原因可能单纯归因于频率快速（频率相关性）或基础频率突然增加（功能性）。

1.3室上性心动过速经房室旁道前传该类型约占宽QRS波心动过速的1%～5%。在多数患者未发作心动过速的普通心电图上可见到预激波。心动过速是经旁道前传，经房室结逆传而引起的宽QRS波心动过速。

1.4心室起搏尽管心室起搏患者可以出现心室率＞bpm的宽QRS波心动过速，但起搏信号通常易于识别（尖峰），因此可以明确判断。然而，有些患者起搏器信号非常小，不易识别。

2心电图特点

2.1房室分离室性心动过速时，心房激动不是连续节律所必需的。因此，我们可在室性心动过速时见到非1：1的房室关系，包括完全分离（通常心房为窦性节律）、2：1逆向房室传导和逆向文氏阻滞。室房分离线索对诊断室性心动过速的特异性达到%，是一个很好的诊断室速指标，但遗憾的是，其发生率太低，心电图发现率只有50%。描记12导联心电图，记录长导联心电图（最有价值的心电图导联是Ⅱ和Ⅴ1导联）有助于发现房室分离。另外ST-T形态不规则也是提示房室分离间接征象（图1）。

2.2心室融合波和夺获波QRS融合波形是两个不同来源的激动产生的混合QRS波。室性心动过速时，若窦性激动正好遇到部分房室结和希浦系统从前一个室性激动的不应期中恢复，即可通过这一部分希氏束激活一些心室肌，此时与下一个室性激动同时激活心室肌，从而导致窦性波和室性波的融合波。

少数情况下，也可发生室上性激动通过希浦系统激活全部心室肌，完全夺获QRS波。心室融合波和夺获波诊断室性心动过速的特异性近乎%。室上性心动过速伴差异性传导时，极少数情况下也可产生融合波，但极为罕见（5‰）。融合波和夺获波这种现象依赖于：①室性心动过速时非1：1房室关系；②室性心动过速频率相对较慢。如果这些条件缺乏，房室结将永远处于不应状态，心房激动不能通过房室传导系统。

2.3QRS波时限大部分室上性心动过速伴右束支传导阻滞（RBBB）形态时，其QRS波间期≤ms，伴左束支传导阻滞（LBBB）形态时可达ms。若宽QRS波心动过速呈LBBB且QRS波时限＞ms，或呈RBBB且QRS波时限＞ms，则更有可能为室性心动过速。但需注意特发性室性心动过速，因其QRS波时限常在～ms。

2.4QRS电轴大部分室上性心动过速伴差异性传导，其QRS波电轴可在0°～+90°正常范围，也可在0°～-90°或+90°～°之内），但电轴不会落在无人区（-90°～°，西北象限）。一旦电轴落到无人区，则应诊断为室性心动过速，其特异性为%。LBBB伴电轴右偏十分少见（约3%），若LBBB形态伴电轴明显右偏，则亦考虑为室性心动过速。

2.5QRS波一致性QRS波一致性是指胸前导联所有QRS波主波全部正向或负向。Ⅴ1～Ⅴ6导联QRS主波均正向或负向，主要见于室性心动过速，特异性90%，但敏感性仅为20%。胸导联均为负向波，诊断室性心动过速的特异性几乎%，胸导联均为正向波除室性心动过速外，室上性心动过速伴经左侧旁道前传时也会出现正向一致性。胸导联QRS波不规则移行也基本诊断为室性心动过速。

2.6Ⅴ1和Ⅴ6导联QRS波形态Ⅴ1和Ⅴ6导联QRS波形态有助于鉴别诊断室性心动过速和室上性心动过速伴差异性传导。

2.6.1右束支阻滞型正常情况下，右心室和左心室几乎同步除极，导致窄QRS波。心室初始激动并不依赖右束支，右束支阻滞型差传仅影响QRS波后半部分，不影响QRS波初始部分。在右束支阻滞型差异传导时，Ⅴ1导联出现标准的终末小R波和Ⅴ6导联出现小的终末S波。故Ⅴ1导联QRS多表现为rR、rsR、rSr、rSR，若与此不同则提示室性心动过速，如Ⅴ1导联QRS呈左侧突耳状、qR或Rs、单峰R波。同样，若Ⅴ6导联为R/S＜1或rS型，则可能为室性心动过速；若Ⅴ6出现Q波（Qrs，QS，QR），则肯定为室性心动过速。

2.6.2左束支阻滞型左束支阻滞型差异性传导中，初始部分QRS波呈快速激动，R波间期≤30ms，QRS波初始部至S波底端间期≤70ms。相反，若Ⅴ1导联r波时间＞30ms，S波降支顿挫或rS时间＞70ms，则该宽QRS波心动过速基本为室性心动过速（图2）。若Ⅴ6出现q、Q波（Qrs，QS，QR）则强烈提示室性心动过速。此外，QRS波出现切迹或顿挫提示心肌疾病，出现这种情况室性心动过速的可能性较大。

2.7胸前导联无RS型综合波无论右束支阻滞型差异性传导或左束支阻滞型差异性传导，至少有一个胸前导联QRS波会呈现“RS”型，且R波起始至S波底部间期≤ms；宽QRS波心动过速中若胸前导联无RS型或RS间期＞ms，则更倾向于室性心动过速。

2.8其他

2.8.1宽QRS波心动过速QRS波形和基线心电图一致如果患者基线心电图QRS波形与宽QRS波心动过速时形态一致，则极有可能为室上性心动过速。只有在束支折返型室性心动过速等罕见情况下，室性心动过速与基线心电图才相似。

2.8.2宽QRS波心动过速心电图和基线心电图呈对侧束支阻滞模式如果患者窦性心律时为RBBB，心动过速时为LBBB，心动过速很有可能不是室上性心动过速伴左束支阻滞差异性传导。

2.8.3宽QRS波心动过速的QRS波较基线波窄若基础心电图有非常宽的束支阻滞图形，心动过速时较窄的QRS波可能是心动过速起源于间隔部或较早进入希浦系统引起的。一旦出现这种现象提示宽QRS波心动过速可能为室性心动过速。

3评价常用鉴别诊断方法与流程的价值和准确性

3.1Brugada四步法年提出的“Brugada四步法”流程图是经典的鉴别宽QRS波心动过速的方法。但是20余年来，许多研究者根据“Brugada四步法”流程图对宽QRS波型心动过速鉴别诊断敏感性和特异性均不是很高，正确性在80%左右。尤其不适合于对房室旁道前传的室上性心动过速的判别（误诊为室性心动过速的假阳性率可高达90%）。

3.2Vereckei四步法室上性心动过速时，室间隔起始激动传导快速，QRS波中部与终末部则因室内传导延缓而延迟；相反，室性心动过速时，起始激动先在心肌与心肌之间缓慢传导，抵达希浦系统时心肌激动传导才加速。据此理论，年Vereckei等提出鉴别室性心动过速与室上速新的四步法流程图（图3）：①存在房室分离；②aⅤR导联有起始R波；③分析宽QRS波心动过速是否符合典型束支或分支阻滞图形；④测定起始（Vi）与终末（Vt）心室激动速度比率（Vi/Vt），即测定同一个双向或多向QRS综合波的起始40ms（Vi）与终末40ms（Vt）的电压变化，Vi/Vt≤1诊断为室性心动过速。该流程鉴别宽QRS波心动过速的正确性达90.3%，其价值超过Brugada诊断流程图。

3.3单一aVR法为适应急诊室工作需要，Vereckei等在年又提出一个仅需分析aⅤR导联的更简化的鉴别流程。其理论基础在于正常窦性心律时心室激动波传导方向总是背离aⅤR导联，故产生QS形波。根据aⅤR导联QRS波形态鉴别宽QRS波心动过速的四步法。即①当aⅤR导联QRS波呈R型则诊断室性心动过速，否则需要进一步鉴别；②初始r波或q波＞40ms时诊断室性心动过速；③起始负向、主波向下的QRS波下降支有顿挫时诊断室性心动过速；④aⅤR导联初始40ms波振幅代数和与终末40ms振幅代数和比值Vi/Vt≤1诊断室性心动过速。新的单一aⅤR法优于Brugada诊断流程图，且新流程有简单快速容易操作的优点，故特别适用于急诊室等场合。

需指出的是，目前所有流程图对鉴别室性心动过速与室上性心动过速伴经旁路前传（逆向型房室折返性心动过速）的能力均嫌不足，尤其是心外膜左侧间隔旁道与左侧下后壁旁道，因这些旁道前传时可在aⅤR导联出现起始R波。应该注意的是，任何一种流程图都有10%左右的判断失误率，临床上如若不能鉴别室上性心动过速或室性心动过速时应按室性心动过速处理。