疾病知识心律失常的综合评估与治疗策略

对心律失常患者应进行全面、详细的评估，了解心律失常的诱因、类型、持续时间、严重程度，询问患者的症状、家族史、是否存在基础心脏病等，必要时行长程心电图、心脏超声、运动试验等进一步检查，甚至心内电生理等检查，以更准确地了解病情。心律失常不是一种独立的疾病而是多病因共同导致的临床综合征，应综合考虑患者整体情况确定治疗方案。部分心律失常不需特殊治疗，传统抗心律失常药物有一定程度的致心律失常作用，近年来导管消融对部分心律失常可予根治。在心源性猝死（SCD）风险较高的患者，植入式心律转复除颤器（ICD）可有效预防SCD，提高患者的生存率。在治疗上应有的放矢，争取患者获益和风险比值的最大化。1窦性心动过速成人窦房结发放冲动超过次/分，称为窦性心动过速（以下简称窦速）。其常见病因包括发热、低血容量、贫血、心功能不全和感染等。能引起窦速的药物包括兴奋剂，如咖啡、酒精和尼古丁；处方药，如舒喘灵、氨茶碱、阿托品、儿茶酚胺等；还有某些违禁药物，如苯异丙胺、丁卡因、迷幻剂和大麻等。某些抗肿瘤治疗药物尤其是蒽环类抗生素如阿霉素、柔红霉素，均可引起急性或慢性心脏毒性反应，导致窦速。窦速可能提示严重的潜在病理改变，因而常需进行全面的综合评价。生理或心外因素引起的窦速一般无需特殊治疗，其诱发因素一旦消除，窦速常可自行缓解。病理因素引起的窦速，首先应寻找病因，针对病因进行治疗，在此基础上再根据病情需要选择适当的药物控制窦性频率。β阻滞剂对交感神经兴奋引起的窦速效果明显，用于慢性心衰所致的窦速，需要从小剂量开始，逐渐增加剂量，可改善症状和预后。窦房折返性心动过速在体表心电图上表现为窦性心动过速；机制为小折返，折返环部分或全部位于窦房结内，多伴基础心脏病，心内电生理检查能确诊；药物治疗可选择β阻滞剂、钙拮抗剂，射频消融术可达到根治的效果。不适当的窦性心动过速（IST）是指排除可以引起窦性心动过速的生理或病理因素，静息状态时成人窦性频率超过次/分。此类窦速的治疗主要取决于有无症状。在不治疗的患者中，心动过速致心肌病的风险尚不清楚。首选β阻滞剂治疗，可以选择钙拮抗剂，症状重且药物治疗效果差者可考虑导管消融。2窦性心动过缓成人窦性心律的频率低于60次/分，称为窦性心动过缓。窦性心动过缓常见于青年人、运动员与睡眠状态。其他原因包括颅内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退，以及应用拟胆碱药物、β阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂或洋地黄等药物等。无症状的窦性心动过缓通常无需治疗。如因心率过慢出现心排血量不足症状，可应用阿托品、麻黄碱或异丙肾上腺素等药物、在清醒时心率＜40次/分，有心动过缓的相关症状者，建议置入永久性心脏起搏器。3病态窦房结综合征病态窦房结综合征（简称病窦综合征）是由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合征。病窦综合征常合并房性自律性异常。部分患者同时有房室传导功能障碍。窦房结的器质性损害包括累及窦房结本身的病变，如淀粉样变性、感染与炎症、纤维化与脂肪浸润、硬化与退行性病变等；窦房结周围神经与神经节或心房肌的病变；窦房结动脉的病变，如冠心病等。当器质性损害同时累及窦房结和房室结时，形成双结病变。诊断主要基于窦房结功能障碍的心电图表现，临床症状和与心电图改变相关的因素，应排除迷走神经功能亢进或药物影响，一般诊断较明确。动态心电图检查可明确症状的出现和心电图改变的关系。对怀疑是本病的患者，可借助辅助方法测定窦房结的功能。①阿托品试验：静注阿托品1.5～2mg，注射后1、2、3、5、10、15、20分钟分别描记心电图或示波连续观察，如窦性心律不能增快到90次/分和（或）出现窦房阻滞、交界区性心律、室上性心动过速为阳性。如窦性心律增快＞90次/分为阴性，多为迷走神经功能亢进。②经食道或直接心房调搏检测窦房结功能：病窦综合征者固有心率在80次/分以下（予阿托品2mg加心得安5mg静注后测定），窦房结恢复时间＞ms，窦房传导时间＞ms。③动态心电图监测：可了解到最快和最慢心率、窦性停搏、窦房阻滞等心律失常表现。④运动试验：踏车或平板运动试验时，若运动后心率不能明显增加，提示窦房结功能不良。但必须严密监护观察，以防发生意外。治疗应针对病因，无症状者可定期随访。心率缓慢显著或伴自觉症状者可试用阿托品等口服。双结病变、慢快综合征以及有明显脑血供不足症状如晕厥的患者宜安置按需型人工心脏起搏器，房室顺序按需起搏器较心室按需型起搏器（VVI）更符合生理要求。合并快速心律失常的，安装起搏器后再加用药物控制快速心律失常发作。4房室传导阻滞房室传导阻滞是指冲动在房室传导过程中受到阻滞。分为不完全性和完全性两类。前者包括Ⅰ度和Ⅱ度房室传导阻滞，后者又称Ⅲ度房室传导阻滞，阻滞部位可在心房、房室结、希氏束及双束支。治疗上应去除可能导致房室传导阻滞的病因，维持一定水平的心室率，保持较理想的心排出量。药物治疗可选择异丙肾上腺素、阿托品、氨茶碱等，置入起搏器的适应证包括：有症状的Ⅱ度房室传导阻滞，无症状的Ⅲ度房室传导阻滞平均心室率＜40次/分或＞40次/分，并伴有心脏扩大（或左室功能异常），无心肌缺血情况下运动时出现Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞。5房性心动过速局灶性房速是指起源于心房的某一局灶部位的规律性的心动过速，心房激动由该起源部位向心房其他部位呈离心性传导，心房率通常在~次/分，很少达到次/分。治疗局灶性房速的治疗有多种选择，但由于其临床定义和诊断常常不够严格，因此很难评价抗心律失常药物对于局灶性房速的确切疗效，目前也缺乏大规模的临床研究资料；但已有报告认为，不管是阵发性房速还是无休止性房速，药物疗效均不理想。治疗上，兴奋迷走神经偶尔有效，但已很少应用。静注腺苷类药物可以终止大多数的局灶性房速，但部分病例应用后房速不终止，并出现房室传导阻滞。静脉给予β阻滞剂或钙拮抗剂可终止小部分房速，或可以通过抑制房室传导而控制心室率。部分病例可以通过直接抑制异位灶的自律性或延长动作电位时程而终止房速发作。对于没有心衰表现的患者，可考虑静脉予Ⅰa或Ⅰc类药物，对于心功能不全的患者最好静脉应用胺碘酮。直流电复律对于机制为微折返或触发自律性的房速有效，因此对于药物无效的患者可试用电复律治疗。有关局灶性房速的长期药物治疗已有了一些研究，问题在于如何准确地将这种房速与其他机制的心律失常[即房室结折返性心动过速（AVNRT）或房室折返性心动过速（AVRT）]或其他类型的房速作鉴别。有资料建议，首先使用钙拮抗剂或β阻滞剂，因为已证明这些药物有效且副作用较小。如果这些药物无效，尝试Ⅰa或Ⅰc类药物（氟卡尼或普罗帕酮）与房室结阻滞剂合用，或应用Ⅲ类药物（索他洛尔和胺碘酮）可能有效，但是要考虑到可能的促心律失常危险和药物的毒副作用。不管房速的机制是异常自律性、触发活动还是微折返，局灶性房速都可以通过导管消融其局灶起源点而得到根治，而且目前已经成为持续性房速尤其是无休止房速的首选治疗方法，其成功率86%，复发率8%。对于药物无效或无休止性的房速，尤其在出现心律失常性心肌病时，导管消融其局灶起源点是最佳治疗。多源性房速为一种不规律的房速，其特点是P波形态多变（三种或三种以上）、频率不一、节律不整，有时不易与房扑鉴别。这种心律失常的最常见原因是肺部疾病，其次是代谢或电解质紊乱和洋地黄过量。抗心律失常药物很少有效，部分病例使用钙拮抗剂有效。由于多存在严重的肺部疾病，因此β阻滞剂常有禁忌。而治疗一般针对原发肺部疾病和（或）纠正电解质紊乱。慢性期治疗可以应用非二氢吡啶类钙拮抗剂，而电复律、抗心律失常药物或导管消融治疗等均无效。