宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程完结

除用于宽QRS波心动过速的鉴别诊断外，Vereckei的aVR新流程还能用于房颤或其他心律伴有的单次或多次宽QRS波发生机制的鉴别诊断。

房颤时绝对不整的QRS波中，经常出现宽大畸形的宽QRS波，其可能是室早，短阵室速，也可能是室内差传，连续性室内差传，以及蝉联现象等。与宽QRS波心动过速的鉴别诊断一样，房颤伴宽QRS波发生机制的鉴别也有多种标准，不少标准的特异性差，使鉴别诊断常遇困难。

aVR单导联诊断新流程用于这种情况的鉴别时，流程方法与诊断标准完全相同。以图16为例，aVR导联中出现的单次宽QRS波起始q波的时限＞40ms而符合室早的诊断，同时存在的无人区电轴（箭头指示）也支持室早的诊断（图16）。

其他心律伴发的单次或多次宽QRS波，当QRS波前有无p波不能明确时，该宽QRS波的发生机制也能用本流程鉴别。

一、aVR单导联诊断新流程的优势

1.诊断正确率高

在例宽QRS波心动过速的鉴别诊断中，例获最终正确诊断，正确诊断率达91.5%，室速诊断的敏感性为96.5%，特异性为75%。aVR单导联四步流程的正确诊断率分别为98.6%、87.7%、86.5%、89.3%。

2.诊断准确率高于Brugada流程

aVR单导联新流程与Vereckei年提出的4步流程相比，诊断的准确率无差异，后者诊断准确率为90.7%（/），而两者的正确诊断率都明显高于Brugada流程，后者的诊断准确率为85.5%（/）。

3.更适合急诊应用

aVR单导联诊断新流程去除了心电图传统鉴别宽QRS波心动过速的所有标准，尤其去除了复杂而难记的室速QRS波图形鉴别法，并创新性采用了新理念下的新方法、新标准（图8、图15、图17）。这使整个诊断流程简明清晰，仅分析aVR单导联的QRS波就能快捷而可靠地判断，使新流程简单、准确、省时，更加适合急诊宽QRS波心动过速的鉴别诊断。

二、aVR单导联诊断新流程尚存的问题

1.流程的盲区

一项大病例组的研究中1例患者（0.2%）宽QRS波心动过速时，aVR导联的QRS波振幅很低而近似等电位，使其不能应用本流程鉴别，属于本流程诊断的盲区。

2.预激性心动过速仍不能鉴别

预激性心动过速是指旁道前传、房室结逆传的房室折返性心动过速。从某种意义上说，其心室激动的模式与真正室速几乎无差别，因此一直是各种鉴别诊断流程的盲区。对于新流程也存在同样问题。庆幸的是其仅占宽QRS波心动过速的5%而使影响相对减小。

3.Vi/Vt值的局限性

很多因素能影响Vi和Vt值，使二者的比值出现与预测相反的结果。例如：①前间隔心肌梗死合并室上速时，可使起始的r波消失，形成的QS波起始也能有缓慢传导而容易误诊为室速；②心室激动较早的部位存在心肌瘢痕和缓慢除极时，当患者发生室上速时其Vi值可能减小；③束支和分支折返性室速，或室速的折返出口靠近希浦系统时，其心室的起始除极位于希浦系统的邻近部位，可使这些室速的Vi值较大，而易误诊为室上速。这些情况也是其他流程鉴别诊断时的难点，尤其无房室分离时，诊断将更困难。

4.误诊分析

一项例的研宄中，新流程误诊40例，误诊率8.3%。误诊中将室上速误为室速者居多数，约70%，将室上速误为室速者仅30%。

5.样本的组成问题

最早验证新流程的研究中，患者构成的分布有定偏差，例如不伴结构性心脏病而发生室速的患者数量少，而这些患者室速时的QRS波时限比有心肌病变者室速的QRS波更窄，这些病人应用各种诊断流程都容易与室上速相混淆，应用aVR新流程也能遇到同样问题。除此，样本构成的另一问题是预激性心动过速和室上速患者的年龄偏低，女性患者偏多，几乎没有患者有心梗或扩心病病史，这与室速病人的组成有明显不同。

6.有待进一步验证

aVR单导联诊断新流程在宽QRS波心动过速鉴别诊断的敏感性、特异性，准确诊断率尚需更多的临床研究进一步验证，以利更广泛的推广。

宽QRS波心动过速的鉴别诊断一直是心电图领域的热点，这不仅因为鉴别诊断中存在很多难点与挑战，同时对其发生机制做出快捷而准确的诊断有着重要的临床意义。Vereckei近时提出的aVR单导联诊断4步新流程不拘一格，大胆创新，采用了新的鉴别标准，使室速诊断的准确性，阴性预测值都超过了以往流程，使该鉴别诊断更为快捷、简单而准确，把该热点的探讨推向新高潮、新水平，同时也使aVR导联的临床应用价值得到进一步提高。

应当指出，aVR单导联诊断新流程具有简单、省时等明显优势，但并不排斥其他流程在临床的继续应用，当临床及心电图医师熟悉和掌握更多方法与工具时，其处理疑难情况的能力将更强。

还应指出，当宽QRS波心动过速不能经已有的标准或流程明确识别其发生机制时，则属于不明机制的宽QRS波心动过速。临床处理这种情况时，应当将其做为室速处理，因为将室上速误为室速的治疗比把室速误为室上速的治疗更安全。当室速被误为室上速并用静脉抗心律失常药物治疗时（例如推注异搏定），可能引起严重的低血压或使室速加快，甚至有恶化为室颤的危险。上述宁左勿右的处理原则虽已成为临床医师的共识，但稍有不慎与疏忽，仍能招致严重后果。