欣赏大师分析心电图

文章来源:窦性心动过缓   发布时间:2016-12-7 18:55:04   点击数:
  

——来源心脏联盟-心动计划房颤培训群何洪月整理

一围产期心肌病的患者的心电图

顾春英教授分析:这是一个很好、很有意思的病例。患者很重,面临着死亡。这几份图看起来很乱。说明患者心律失常很乱的。我们首先捋出患者的基本心动周期的窦律下传的情况是什么样的。

以上两份图就是患者基本的窦律下传的QRS波就是这个样子的,这就是患者的基本心电图。

这两份心电图的区别在哪里?在于心跳一个快一点、一个慢一点。

这张心电图上能看出什么?六轴系统的QRS波特别像,有点宽,说明这个人的心肌很薄,而且她的QRS波有顿挫有切迹,室内传导延迟,病变是一个很重的心肌,提供的病史是一个围产期心肌病,我认为心脏是大的。还有一个最重要的特点就是QT间期明显的延长。心跳50多次的时候,她的QT间期就多毫秒。

上面这张图在心率75次的时候,她的QT间期是多毫秒,总之是长的。所以这个人要注意夜间,因为L-QT间期的病人无论是原发的还是继发的,它都与慢频率有关,心跳越慢越长,长到一定程度,就发生尖端扭转,病人突然死掉。往往在慢频率下死亡的可能性是最大的,因此这个病人要提高心率。

上面这张图几乎揭了它的谜底,非常有意思,记录的太好了!

大家看这是一个导联记录的。连续走纸在不同的时间段,大家看:第一条是和前面正常下传的窦律是一样的,是正常下传的正常QRS波。第二条从第四个QRS开始,QRS波到第五个、第六个越往后,QRS波是个逐渐的过程。是个什么样的过程?是个融合波,先是窦房结下传的占的成分多,逐渐的那个融合波的那个QRS波的成分逐渐增多,说明频率逐渐增快。说明什么?说明还有一个起搏点,在哪?在心室!这是一个心室的自律性增强的室速。这个室速和QRS波正常的窦律下传的QRS波的频率近乎相等,我们把这种现象叫等频现象。

下位起搏点的自律性逐渐增高,它就完全夺获了心室,正常的下传越来越少越来越少,后来就不下传了,完全是心室逸搏,那么这叫什么?这叫非阵发性室速。它和窦律等频现象,最后出现等频性脱节。

PR间期越来越短越来越短就融到QRS波里面去了,这个用预激不能解释,如果是预激PR间期越来越短,QRS波会越来越宽,预激成分越来越大,它不符合。

从这张图可以看出:诊断:窦性心律、非阵发性室性心动过速、等频现象、干扰性完全的房室分离。然后在它俩逐渐交替的过程中有融合波,这个融合波谁的频率越来越快,谁就占上风,谁就完全地占领了心室。那么心室的逸搏完全的占领了心室,窦房结就传不下来了,P波就融合到QRS波里面去了。

这张图大家看的就很清楚了,跟上面说的是一样的。

看看这张图,没有一个P波是下传的,它也是一个非阵发性室速,P波受干扰没有下传,甚至下传是一个融合波,所以,大家看胸前导联的QRS波的形态,和窦律下传的QRS波是不一样的,和室性逸搏的心律是一样的。因此,这个是完全是室性的,但是在室性的当中又有一个室早,和其他的是不一样的,因此,是多源的、室性的。

上面这张图很有意思:前三跳和正常心动周期下传的QRS波是一样的,因为它是窦性心律下传的。后面来了一串三个宽的,QRS波前面象P波,其实不是,是QRS波。来的早的——早搏,心动过速一串。这个早搏出现在T波的降支的尾巴上,考虑这个早搏它的机制不是自律性增强,可能是晚期后除极,早期后除极有点晚,还是考虑晚期后除极。或者P波的终末点不是很清楚,看LQT,早期后除极倒也有可能,但是早期后除极产生的室速不是单形的,应该是多形的,所以考虑它的机制是晚期后除极。室速终止以后,后面还是逸搏心律,它就有个自律点增强,又来了,窦律没恢复,室性逸搏又来了。

综上所述,这个病人的心电图诊断考虑:窦性心律、室内传导延迟、‘肢导低电压、LQT、非阵发性室性心动过速、阵发性室性心动过速、室性早搏、ST-T改变。

这个人的治疗要提高心率,怎么提高?提高心率会不会影响心功能?如果有起搏的话把起搏心率提高到75~80次/分这个病人就安全了。这种情况下逸搏性心动过速就是非阵发性室速就没有了,因为起搏频率快了,逸搏心律就没有了。主要对付LQT。治疗在起搏保驾之下,情况允许可以用β阻滞剂。适当加美西律两个合用,QT间期就缩短了。至少我们把LQT间期堵住,怕她晚上慢的时候会死

掉。那个非阵发性室早它不威胁生命,它频率快的时候是个保护,相当于一个放了一个起搏器,频率快时对这个病人来说是有益的。根据病情,还需要补钾、补镁。









































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