心电图课堂第15期流出道室速

室性心动过速（VT）是指起搏于心室、自发、连续3个或者3个以上、频率次/分的期前搏动组成的心律。常见于各种器质性心脏病，最常见于冠心病，特别是曾有MI患者；其次是心肌病、HF，心瓣膜病、MVP；其它如：代谢障碍、药物中毒、QT间期延长综合征。偶见于无器质性心脏病者。

室速的临床症状轻重取决于心室率、持续时间、基础心脏病变。

分类：

1、根据VT持续的时间：

1）持续性VT（SuVT）；

2）非持续性VT(NSuVT)；

2、根据VT发作的QRS形态：

1）单形性VT；

2）多形性VT；

3、根据持续时间和形态分类：

单形性持续性VT（VT中最常见）

单形性非持续性VT

多形性持续性VT

多形性非持续性VT

4、根据引起的病因：

1）器质性心脏病发生的VT；

2）特发性VT。

特发性室速（IVT）：

指发生于正常结构心脏或目前诊断技术未发现器质性心脏病的室性心动过速(室速/VT)。发生率约为临床确诊VT的10%左右。

主要分为：

1、右室流出道特发性室性心动过速（RVOT-VT）。

2、右室非流出道特发性室性心动过速。

3、左室特发性室性心动过速（ILVT）。

4、左室流出道与游离壁特发性室性心动过速。

以RVOT和ILVT最为常见。

关于流出道室速，常见于右室流出道。

右室流出道室速的心电图特征

Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈高幅R形态（凭此1条可确证流出道室速）

胸导联QRS呈典型左束支阻滞形态

Ⅰ导联QRS形态与室速在右室流出道内的位置有关

低幅多相：右室流出道间隔部室速

呈R形态（振幅多≥0.5mV）；右室流出道游离壁室速

特发性右心室流出道室性心动过速（RVOT-VT）

分析RVOT-VT起源点与相应体表心电图上QRS形态的关系可以发现，I导联的QRS波在间隔部VT呈QS或Qr形，在外侧壁VT呈R或Rs形，后壁VT则为上述两种形态的过渡。另外，aVR和aVL导联上的QS波的幅度差异对确定VT的起源点亦有帮助。间隔部起源的VT，aVL导联上QS波要比aVR导联深，相反外侧壁起源的VT，aVR导联上的QS波要比aVL导联深。RVOT-VT绝大多数为触发机制，一般多数为儿茶酚胺敏感性。因此，又称运动诱发的室速、腺苷敏感性室速、反复单形室速、儿茶酚胺敏感性室速、左束支阻滞型室速。据国外报道RVOT-VT约占所有IVT的80％。

RVOT-VT心电图诊断要点：

1、胸导联QRS呈典型的左束支阻滞图形，QRS较宽，一般≥0.14ms。

2、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈单向高幅R波，aVL导联呈QS形态。

实例：

心电图特征：心律＞bpm，胸导联QRS波呈典型的左束支阻滞图形，QRS波间期≥0.12ms；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈单向高幅R波，aVL导联呈QS形态。Ⅰ导联主波向上，考虑起源于流出道游离壁可能性大；胸导联R/S移行快，V3导联R/S1,考虑起源点高接近肺动脉瓣或游离壁可能性大。

心电图诊断：右室流出道室性早搏（偏游离壁）

处理：决定RVOT-VT是否需要治疗，主要根据症状出现的频度和严重程度。

一、药物治疗：

1、β-阻滞剂有效率25％-50％

2、钙拮抗剂有效率25％-30％

3、Ⅰ类、Ⅲ类药物有效率25％-50％

4、Gill等对比了维拉帕米、氟卡尼和疗效，证实索他洛尔略强

5、终止持续性RVOT-VT发作步骤：提高迷走神经张力-ATP快速静推20-40mg（维拉帕米5mg/min）；另外利多卡因、胺碘酮也可考虑。

二、导管消融治疗：

适应证：有症状的持续性或非持续性单形室速、药物无效或不能耐受或不愿意接受长期药物治疗的患者。