PCI术后持续低血压，原因竟是

65岁男性，因间断活动后胸骨后隐痛2年，加重2周于年3月12日以恶化劳力性心绞痛入院。

患者2个月前在外院行平板运动试验为阳性。

既往有高胆固醇血症5年，未药物治疗。发现血压升高2周，最高/80mmHg。吸烟30年，平均15支/日，已戒烟2个月。

入院查体无明显阳性体征。

心电图

窦性心律，心率58次/分，ST-T段未见异常。

入院后给予冠心病二级预防，阿司匹林0.1gQd、氯吡格雷75mgQd抗血小板聚集，辛伐他汀20mgQn调脂。

年3月18日行冠脉造影（CAG）术，术中见冠状动脉呈右冠优势型，前降支（LAD）近段狭窄%；回旋支（LCX）近段狭窄25%，LCX至LAD侧支循环形成；右冠状动脉（RCA）近段狭窄25%，远段分叉前狭窄50%，左室后支（PL）近段狭窄50%，可见RCA至LAD侧支循环形成。未予处理。术中使用造影剂为碘海醇，共70ml。术后血压、心率、床旁心电图均大致正常。

年3月22日上午9:30行PCI术：分别穿刺左桡动脉和右股动脉，在血管内超声（IVUS）指导下，于LAD近段%闭塞病变处，使用5个预扩张球囊和3个后扩张球囊充分扩张后，依次置入2枚2.75×20mm、3.5×24mm药物洗脱支架（Elmnt）。于D2行单纯经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）治疗，残余狭窄小于50%，血流TIMI3级。手术顺利，手术时间共2小时10分钟，使用造影剂仍为碘海醇，剂量为ml。

约12点患者安返病房，未诉不适。查体：心率62次/分，血压/70mmHg，床旁心电图示窦性心动过缓。术后予ml生理盐水加速造影剂排泄，予磺达肝癸钠0.5ml，Qn皮下注射抗凝治疗，原治疗药物不变。

当日14：25（术后2.5小时），患者突然出现胸闷、心悸、四肢无力发麻，无意识丧失。心率40次/分，血压测不到，床旁心电图示：三度房室传导阻滞，心率42次/分，伴大汗、濒死感，持续约5分钟。予肾上腺素、阿托品静脉推注后，血压升至/mmHg，窦性心律，心率次/分，患者胸闷、心悸症状好转。

转入CCU后，床旁胸片示心影不大，未见气胸、肺水肿。床旁心脏超声示未见明显心包积液，未见明显肺动脉压升高，未见二尖瓣、三尖瓣重度反流。腹部B超示未见腹膜后、腹股沟及穿刺部位血肿。血气回报：pH7.31，PCO.8mmHg，PO.5mmHg，SO.2%，BE-3.0mmol/l；白细胞9.24×/L，嗜酸性粒细胞1.2%，血色素g/L，血小板×/L；TnI0.04ng/ml，CK-MB1.8ng/ml；D-二聚体ng/ml。监测血压70/50mmHg，心率81次/分，窦性心律。给予生理盐水补液（GNSml以ml/h输液泵入），持续多巴胺4-12ml/h静脉泵入，患者血压维持在98～/51～83mmHg，心率93～次/分。

当天23：55（术后12小时），患者诉胸闷，心电监护示血压～/47～65mmHg，心率56～67次/分，指氧97%～%，查心电图较前无明显变化。随后，患者突然出现血压下降至67/28mmHg，心率一过性50～60次/分，诉全身乏力、发麻、明显胸闷，随后心电节律为窦性心动过速，心率最高次/分，伴阵发室性心动过速，持续约十余秒，心电图无明显ST-T段改变。先后给予多巴胺10mg、肾上腺素1mg、吗啡3mg静推，调整多巴胺用量8～14μg/（kg×min）,补液速度～ml/h，随后血压上升，最高/88mmHg。

查体：腹部皮肤可见充血性皮疹，约数分钟自行消退，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，律齐，未闻及心脏杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢不肿。考虑存在造影剂过敏，给予氟美松5mg静脉小壶两次。约10分钟后患者症状明显缓解，血压95～/46～56mmHg,心率54～67次/分,指氧99%～%。次日停用多巴胺维持泵入，并转入普通病房。患者于血压、心率均稳定后出院。

本例造影剂过敏反应发生在患者接触碘对比剂4小时后，临床症状为持续性显著低血压，为重度过敏反应，极为少见，而4天前，患者第一次接触同一种同一批号碘对比剂时，则无任何不适表现，故临床上容易漏诊。

造影剂过敏流行病学

碘造影剂在提高影像检查的清晰度和准确度上具有不可替代的作用，而随着碘造影剂的广泛使用，其带来的过敏反应发生率也逐渐提高。

碘造影剂过敏流行病学，在美国，截止1年，过敏样反应发生率为4%～12%，严重过敏样反应发生率为0.16%，近年有下降趋势。在日本，Katayama等报告的1项纳入,例样本的临床试验发现，非离子型造影剂组的过敏样反应发生率为3.13%，其中严重过敏反应占0.04%，而男性的过敏反应发生率为2.93%，女性为3.35%。在中国，来自7医院的资料显示，碘造影剂过敏反应总发生率1.28%，男性为1.37%，女性为0.98%，轻度过敏反应发生率为0.22%，中度过敏反应为0.80%，重度过敏反应0.22%，死亡率为0.%。

造影剂过敏发病机制

目前过敏反应机理尚未完全明确，可能与以下综合因素有关：①细胞释放介质：无论是离子型还是非离子型对比剂均能刺激肥大细胞释放组胺；②抗原抗体反应：对比剂是一种半抗原，其分子中的某种基因能与血清中的蛋白结合成为完整的抗原；③激活系统：对比剂尤其是离子型高渗对比剂可导致血细胞及内皮细胞形态和功能改变，并可导致组胺、5-羟色胺、缓激肽、血小板激活因子等介质的释放；④胆碱能作用：对比剂能通过抑制乙酰胆碱活性产生胆碱能样作用。

造影剂过敏防治措施

造影剂过敏，根据临床症状的严重程度，可分为轻、中、重度三型；根据起病时间，可分为速发型变态反应（1小时内起病）和迟发型变态反应（1小时至1周起病）。多数造影剂引起的过敏反应为轻至中度，但重度过敏反应还是屡有报道。

为了避免过敏反应的发生，除了尽可能使用非离子型碘造影剂、检查科室准备好急救用的药品和器材之外，还应该加强预防，识别出可能对碘造影剂过敏的高危患者。美国放射学会8年修订的《碘造影剂过敏反应及处理原则》中指出，将既往发生过造影剂中至重度过敏反应、哮喘、有过敏性疾病需用药治疗者、1岁以下或60岁以上、心脏疾患、服用β受体阻滞剂、糖尿病或肾病一般情况差等定义为高危因素。建议给予预防性治疗：泼尼松50mg，术前13、7、1小时口服，合用苯海拉明50mg，术前1小时（肌注或口服）或甲基强的松龙32mg，术前12、2小时口服；氢化可的松mg，术前13、7、1小时静注，合用苯海拉明50mg，术前1小时肌注。

而造影剂过敏试验，目前几个大规模临床研究认为，采用小剂量含碘造影剂过敏试验对严重不良反应不能做出预测。因此，目前日本、欧美国家在应用非离子型碘造影剂前，不再要求做碘过敏试验。而考虑到我国具体国情，目前多数医疗单位使用碘造影剂时，碘过敏试验仍是不可缺少的。

对于碘造影剂过敏，应统一规范预防性治疗措施，积极抢救发生重度过敏反应的患者，确保诊疗过程的安全。

作者：医院郑耐心孙福成杨杰孚