颜红兵赵汉军心梗急性期心律失常和传导异

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）早期数小时内经常发生心律失常和传导障碍，并且是影响预后的主要因素。STEMI发生致命性心律失常需要进行快速完全地紧急血运重建。抗心律失常药物对STEMI患者效果的证据有限，有研究显示其对早期死亡率存在负面影响。建议谨慎使用抗心律失常药物或者采用其他方法，包括电复律、对血流动力学影响小或没有影响的心律失常采取密切观察策略，或者对某些患者进行心脏起搏或导管消融。建议纠正电解质失衡，早期应用β-受体阻滞剂、ACEI（或ARB）和他汀。

作者：颜红兵、赵汉军中医院

1

室上性心动过速

最常见的室上性心动过速为房颤，最高可占STEMI患者的21%。房颤可能是既往存在首次发现，也可能是首次发作。房颤患者合并症较多，并发症风险也较高。除了需要抗凝治疗外，多数患者对房颤的耐受性较好不需要特殊治疗。几乎没有资料提示房颤血流动力学不稳定时进行心率控制优于节律控制，应当迅速进行电复律。但是，电复律成功后的早期复发率较高。

表8-3房颤的处理

急性期节律控制药物仅限于使用胺碘酮，心率控制可以使用β-受体阻滞剂。大面积心肌梗死或严重左室功能不全的患者静脉应用地高辛（单用或与静脉胺碘酮合用）更为安全有效。静脉联合使用地高辛和胺碘酮可能导致地高辛血浓度升高，因此必须密切监测地高辛毒性。有些研究（不是所有）显示β-受体阻滞剂、ACEI（或ARB）和早期他汀治疗可以减少新发房颤。

房颤合并血栓栓塞危险因素的患者应当长期口服抗凝治疗。STEMI合并房颤患者的短期和长期预后较窦性心律患者差。合并房颤患者的再梗死、卒中、心力衰竭和心源性猝死概率较高。研究显示，即便是STEMI期间自行终止的房颤，其与长期随访期间卒中率增加也存在相关性。

2

室性心律失常

近几十年来，STEMI患者室速和室颤的发生率有所下降，主要归因于再灌注治疗和β-受体阻滞剂的使用。不过，仍有6%～8%的患者发生影响血流动力学的室速或室颤。典型的心律失常表现为不稳定、多型性和频率相对较快的室速，容易演变为室颤。

心肌缺血经常诱发这类心律失常，因而紧急血运重建至关重要。如果没有禁忌证，建议使用β-受体阻滞剂。必要时可以反复进行电复律或电除颤。控制效果不佳时应当静脉使用胺碘酮。胺碘酮禁忌时可以静脉应用利多卡因，但是目前还缺乏研究比较STEMI应用胺碘酮和利多卡因的优劣性。STEMI前48小时内室速（室颤）对预后影响的结论还不一致，有研究显示早期室速（室颤）增加30天死亡率，但是不增加长期心律失常风险。

冠状动脉血流恢复时发生的室速或室颤（再灌注心律失常），其对于长期预后而言是良性的，因而不必进行药物抗心律失常治疗。室性期前收缩在急性期第一天非常多见，通常表现为复杂心律失常（多形室性期前收缩、短阵室速或R-on-T现象）。其预测室颤的价值不确定，也不需要特殊治疗。STEMI早期（通常指发病48小时以内）时间窗以外的非缺血性持续性室速或室颤提示患者预后差，建议依据相关指南评估埋藏式心律转复除颤器置入作为心源性猝死二级预防的指征。心肌梗死40天内没有发生室速（室颤）时，通常不建议置入埋藏式心律转复除颤器进行心源性猝死的一级预防。对于既往因LVEF受损考虑有埋藏式心律转复除颤器一级预防指征的心肌梗死后早期患者，应当在血管重建后6～12周重新评估埋藏式心律转复除颤器置入指征。

有些患者即便接受了完全血运重建和抗心律失常药物治疗，仍然会发生电风暴和（或）持续性室速，可以采用超速起搏控制病情。不过，终止超速起搏后室速（室颤）复发率较高，此时导管消融可能是唯一的治疗手段，射频消融术成功可以终止室速（室颤）复发。

表8-4急性期室性心律失常和传导阻滞的处理

表8-5室性心律失常的长期管理和猝死风险评估

3

窦性心动过缓和房室传导阻滞

窦性心动过缓在STEMI最初数小时内常见，有些病例可能是使用阿片类药物所致，通常不需要处理。STEMI窦性心动过缓伴有严重低血压时应当静脉使用阿托品处理。

二度Ⅰ型房室传导阻滞（莫氏Ⅰ型或文氏型）常见于下壁心肌梗死，罕见对血流动力学产生不良影响。如果影响了血流动力学，首先使用阿托品，无效时予以起搏治疗。应当慎用减慢房室传导的药物（如β-受体阻滞剂、地高辛、维拉帕米或胺碘酮）。

二度Ⅱ型房室传导阻滞（莫氏Ⅱ型）和完全性房室传导阻滞是起搏的指征。完全性房室传导阻滞、右室心肌梗死和血流动力学受损的患者应当考虑予以房室顺序起搏。没有进行再灌注治疗（如就诊延迟）的房室传导阻滞患者，应考虑予以血运重建。

下壁心肌梗死相关的房室传导阻滞多发生于希氏束以上部位，多在再灌注治疗后自行恢复。前壁心肌梗死相关的房室传导阻滞多发生在希氏束以下部位，由于大面积心肌坏死导致其死亡率较高。新发的束支阻滞或分支阻滞通常提示大面积前壁心肌梗死。高度房室传导阻滞伴有低逸搏心律、双分支或三分支阻滞时应考虑经静脉置入起搏电极。

本文内容摘编节选自《解读欧洲急性心肌梗死治疗指南》（科学技术文献出版社）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。

书名：解读欧洲急性心肌梗死治疗指南

出版社：科学技术文献出版社

现价：83.30元

扫描下方