心电图挑战PR间期延长的结性三联律

近期，来自医院的Philip博士等在Circulation杂志上分享了一则有趣的心电图病例，一起来剖析这张心电图吧！

女性患者，45岁，平时定期门诊随访，因常规体格检查至门诊。既往无心脏病史，但有轻微高血压，正在服用氢氯噻嗪。脉搏不规则，ECG结果如图1所示。

图1门诊心电图

由图可知，心律不规则，但有意思的是所有的长RR间期（1.16s）、中等RR间期（0.64s）和短RR间期（0.58s）都是等长的。因此，这是规律的不规则心律。

其具体模式分析为：每3个QRS波后跟着1个停顿。平均心率为72bpm。第一个和第三个QRS波宽度和形态相同（0.08s），电轴约为-30°（I导联为正性QRS波，AVF导联为负性QRS波和II导联为双相波）。QT/QTc间期都正常（ms/ms）。

第一个和第三个QRS波之前有1个P波（+，*），心率50bpm时PP间期恒定不变（┌┐）。I、II、AVF和V4-V6导联上，P波为正性。因此，该心律中有潜在窦性心动过缓。

每个初始QRS波所在的PR间期较为稳定（0.26s），符合I度房室传导阻滞或I度房室传导延迟。第三个QRS波的PR间期同样也恒定不变，但宽度较长（^）（0.32s）。第二个QRS波（↑）宽度正常（0.08s），且形态与第一个和第三个QRS波相同。然而，该QRS波前没有P波。因此，这是这种情况符合交界性期前收缩。

交界性波的电轴正常，介于0°到90°之间（I和aVF导联上表现为正性QRS波），与窦性波电轴左偏相反。另外，这些波在一些导联上的振幅可能有轻微不同。

与窦性波相比，交界性波并不常见轻度振幅和电轴改变，因为交界性波直接进入希氏束，而正常情况下脉冲是起源于心房，通过房室结传导进入希氏束。此外，交界性期前收缩波和停顿没有关系，而且不改变PP间期。因为每两个QRS波后面跟着1个交界性期前收缩波，所以这是结性三联律。

交界性期前收缩波是逆行性隐匿性传导，所以它前面的PR间期不会比基线PR间期长。交界性期前收缩波导致仅有部分脉冲通过房室结进行房室传导（也就是说，这个波隐匿在房室结内，导致房室结相对不应答）。下一个P波是通过房室结传导的，但由于房室结处于相对不应答状态，这个传导速度就会变慢，导致PR间期稍微延长。