ESC2016激辩室性心动过速消

　　

室性心动过速消融能否降低总死亡率，目前临床尚存争议。在欧洲心脏病学会（ESC）年会上，来自各国的学者根据现有循证证据及医疗中心的经验，展开了激烈的讨论。

美国宾夕法尼亚大学FrankMarchlinski教授

既往研究显示，心衰患者接受猝死一级预防植入ICD后，恰当和不恰当ICD放电都会明显增加死亡率，尤其是心衰进展导致的死亡风险。对于这部分患者，能否通过消融室性心律失常降低死亡风险尚不明确，临床实践中往往采取相对保守的治疗方案，如启用胺碘酮治疗或增加胺碘酮用药剂量。然而，年发表在NEJM杂志上的VANISH研究发现，对于缺血性心肌病植入ICD的患者，在服用抗心律失常药物后仍频发室性心律失常，消融室性心律失常方案优于增加胺碘酮剂量方案。这也就提示，对于这部分患者增加胺碘酮用量并未改善患者预后。

对于存在室速风险、植入ICD的结构性心脏病患者而言，既然应用胺碘酮或增加胺碘酮剂量不能改善预后，那么室速消融能否改善预后、降低总死亡率呢？Marchlinski教授认为，理论上室速消融可能通过实现下列3个途径达到降低死亡率的目的：①减少室速事件/ICD放电/电风暴（ES）；②减少抗心律失常药物（AAD，如胺碘酮）应用；③改善心脏功能（消融去除PVC）。临床实践中发现，上述①和②两点确实可以通过消融实现，然而结构性心脏病患者死亡率往往是由左心室功能决定，室速消融可能带来额外的手术风险，存在恶化心功能、增加死亡风险的可能。

Marchlinski教授强调，要降低合并室速的严重结构性心脏病患者的死亡风险，强化管理心衰、消融时必要的血流动力学支持设备的应用、β受体阻滞剂的剂量优化、预防新发缺血事件、植入装置程控优化等措施同样具有重要作用。

捷克IKEM心脏中心JosefKautzner教授

Kautzner教授认为，室性心动过速消融能降低总死亡率。Kautzner教授所在的捷克IKEM心脏中心，年至年室速消融数据显示，共纳入例室速患者，共接受次消融（24.4%的患者接受多次消融），其中65%的患者合并结构性心脏病（其中29%为ES/无休止室速）。众多ES和其他类型的室速患者成功消融的案例提示，导管消融是ES和复发性室速（非ES）最重要的治疗模式之一。尤其是对于ES患者，导管消融术可挽救生命。

出于医学伦理考虑，ES治疗领域无法进行随机对照研究，目前仅有观察性研究证据。布拉格、米兰、IKEM中心的ES消融治疗观察性研究数据，均显示导管消融可改善预后。越来越多的证据表明，对于合并器质性心脏病的一般室速（非ES）患者，室速消融可改善患者的生存率。如Intermountain研究数据显示，与药物治疗组相比，ICD植入后发生放电的患者，接受室速消融组的死亡和心衰住院风险明显更低。然而必须指出的是，在病情更重的患者中，其预后更大程度是由基础结构性心脏病的严重程度、合并症多少所决定。

法国Nancy医院ChristiandeChillou教授

Chillou教授认为，目前尚没有充足的证据表明室性心动过速消融能降低总死亡率。Chillou教授首先强调，要回答室性心动过速消融能否降低总死亡率这一问题，必须明确问题针对的人群是结构性心脏病患者。对于这部分植入了ICD、合并室速的结构性心脏病患者，大量研究显示，室速复发和高死亡率相关，尤其是在ICD恰当放电的人群中，而有经验的中心行室速消融能显著减少室速负荷。此外，有一些观察性研究显示，室速消融后无复发与更好的生存率相关，且这一关系在整个心衰病程中均存在。

然而，存在相关性并不等同于存在因果关系。成功消融后观察到明显生存率获益，可能只是因为这部分消融成功患者自身的潜在预后更佳，也就是说，基础疾病程度更轻的患者，更容易消融成功。究竟如何证实室性心动过速消融能够降低总死亡率？Chillou教授认为必须开展以总死亡率为一级终点的随机对照研究（RCT）。

年以前的有关结构性心脏病室速消融治疗的RCT仅有3项，共纳入例患者，均为心肌梗死后的患者。年发表于在NEJM的VANISH研究也仅纳入了例患者，目前尚无足够循证医学证据来评判消融和药物治疗在降低死亡率方面的作用优劣。要证明室速导管消融能够降低总死亡率，尚需开展具备足够检验效能的多中心随机对照研究。

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