核查风暴说说异常值

广州中医院杨忠奇

药物临床试验中出现检验指标异常非常普遍，按照GCP要求对于这些“异常”值要求临床医生判断其“有无临床意义”，以及是否作为“不良事件”进行报告，但也是检查中经常存在歧义的地方。有些检查员看到化验单数值超出正常范围，看到检验单上提示异常值的箭头就认为异常，认为医生应该进行判断；而有些医生则认为小题大做、少见多怪，争议常有，所以说说异常值。

首先我们要知道，医学上所谓正常值都是人为划分的，比如以前诊断糖尿病空腹血糖超过7.8mmol/L，现在是7.0mmol/L；以前诊断高血压是/95mmHg，现在是/90mmHg。检验单上“正常值”全称是“正常参考值”，是相对的而不是绝对的。临床检验中一些指标是有波动的，允许有检验误差的，比如谷丙转氨酶正常参考值是0-40U/L，对于一个谷丙转氨酶43U/L结果，医生不认为是“异常”，因为谷丙转氨酶检测误差10%是允许。再以肝功能检查为例，应该是谷丙转氨酶、谷草转氨酶、直接胆红素、间接胆红素和总胆红素综合判断，如果仅仅是其中某个指标稍微上升，比如谷丙转氨酶50U/L，其他指标均正常，医生不认为是“异常”。某些疾病和某些治疗中，检验单上的异常值而医生不认为“异常”，比如血分析中的白细胞计数(WBC)，化验单正常参考值-，对于肿瘤进行化疗的病人WBC就很正常临床情况了。还有就是一些检验检查比如血分析中血小板体积分布宽度、尿分析个别红白细胞、心电图窦性心动过缓、B超检查中肝肾囊肿等等，医生往往不认为是“异常”。

由于医生从临床习惯认为这些情况不是“异常”，所以没有意识到要去判断其有无临床意义，更不会作为不良事件进行报告。作为严谨的药物临床试验这种“习惯”显然不行的，甚至可能遗漏一些信息。但是我们同时也要认识到，这是一个对GCP认识的问题、水平的问题、培训的问题和规范性问题，不宜判断为“瞒报”、“隐瞒AE”；要实事求是、结合临床具体分析，特别是要了解这些“异常”数据对于药品临床疗效和安全性评价影响，这样大家的争议可能就会少些。

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