向黎明刘鸣不同心功能分级患者窦性心律的R

目前，对于心力衰竭患者，临床上经常采用年纽约心脏病学会（NYHA）提出的心功能分级方案（简称NYHA方案）来进行分级，鉴于不同的心功能状态受到的自主神经的调节不同，我们即利用RR-Lorenz散点图这一制图工具，观察不同心功能分级患者窦性心律的RR间期心电散点图特征。

慢性心力衰竭是多种心脏病发展的共同结局，在对慢性心力衰竭患者的诊疗中，首先就需要对其心功能状态进行判断。目前最常用的为年纽约心脏病学会（NYHA）提出的心功能分级方案（简称NYHA方案），该方案是从循环功能状态的角度来判断心功能，循环功能又受到交感神经系统和迷走神经系统调节的影响，而24小时RR-Lorenz散点图的特征性分布能够反映交感神经和迷走神经对心脏的调节效应，故本文旨在探讨不同心功能分级患者窦性心律的RR间期心电散点图特征，给临床的心功能分级提供一个全新的判断思路。

1.心力衰竭过程中自主神经的调节

心力衰竭过程中的电生理改变多种多样，主要取决于原发病，并涉及到离子通道重构，钙离子摄取，细胞外基质重构，疤痕组织出现，交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，心脏扩张和拉伸等。大量实验室和临床证据表明心衰伴随着交感神经活性增强和迷走神经活性降低，迷走神经对心脏的调节功能减弱。

在心衰时，会导致心排血量减少，反射性引起交感神经兴奋性增加，肾上腺素的过度释放导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度激活，导致肾脏水纳潴留及心脏失代偿加重，同时也会刺激肾上腺素分泌儿茶酚胺，当β肾上腺素能受体兴奋时，心率加快，心肌收缩力增强，从而心排量增加。而当心率异常增快时，可反过来导致交感神经系统的激活。

当交感神经兴奋时，心肌耗氧量明显增加，同时心肌也将消耗更多的能量，用于在等容收缩期克服舒张末大动脉压力，而使得心脏射血功能能量不足，心肌凋亡和心脏猝死率从而升高。

另外，Dunlap等[6]详细观察了心衰时迷走神经对心率的调控，发现与对照组相比，心衰犬完全的毒覃碱受体阻滞（阿托品μg/kg），引起的RR间期缩短效应显著减弱，其次，心衰犬低剂量的阿托品引起的类迷走神经效应也显著减弱，最后，心衰犬右侧迷走神经刺激引起的RR间期缩短效应也减弱，这些均证实了心衰时迷走神经对RR间期的控制减弱。

同样，Kinugawa等也发现左室功能不全的早期，就出现迷走神经对心率的调控降低。对心衰患者而言，迷走神经调控的减弱是预后不良的标志。

2.RR-Lorenz散点图与自主神经调节的关系

RR-Lorenz散点图的每一个散点是由相邻两个R-R间期决定的，每一个窦性心律R-R间期是由窦房结自律性和自主神经功能调节的。24小时Lorenz散点图反应了交感神经和迷走神经对心脏的调节效应。

许多研究证实，宽轴的长短以迷走神经调节为主，反应快变化过程，与心率变异性指标rMSSN相关；长轴的长短以交感神经调节为主，反应慢变化过程，与心率变异性指标SDANN相关；而面积反应了总体变化，与心率变异性指标SDNN相关；王红宇教授的研究发现，减速区长轴变的斜率与心率减速力正相关，加速区长轴边的斜率与心率减速力呈负相关。自主神经功能失调在室性心律失常和心脏性猝死发生中起重要作用，表现为心率变异性减低。

3.不同心功能分级患者窦性心律的RR-Lorenz散点图特征

对于心力衰竭按照在目前我国使用最广的NYHA方案进行分级，并按程度的轻重I-IV级相应的分为A-D组，观察每组的24小时窦性心律的RR-Lorenz散点图特征。

我们发现：在A组与B组中，分别有5例和4例呈“棒球拍型”，3例和5例呈“扩张型”，B组还有1例呈“类棒球拍型”。A组患者呈“棒球拍型”散点图特征，与正常人窦性心律的散点图形态无异，可能与其处于心功能代偿期，并无心力衰竭体征有关。

部分呈“扩张型”散点图特征，其宽轴在远离0点的位置宽度明显增宽，表明迷走神经调节增强，且减速区长轴边斜率增加，加速区长轴边斜率降低，均提示心率减速力增强，预后较好。

B组患者的RR-Lorenz散点图特征与A组患者无统计学差异（P0.05）。考虑可能为B组患者虽然有轻度心力衰竭体征，但在休息时并无症状，多数患者自主神经的调节功能并无大的变化。

值得注意的是，仍然有1例患者呈“类棒球拍型”，在远离0点的宽度减小，提示迷走神经功能略降低，且减速区长轴边斜率降低，加速区长轴边斜率增加，提示心率减速力降低。考虑该患者虽然分在B组，但是由于NYHA分级的局限性和片面性，可能不太符合患者的具体情况。

在C组中，有9例呈“类棒球拍型”，6例呈“粗棒状”，1例呈“扩张型”，1例呈“短棒状”。C组患者的“类棒球拍型”和“粗棒状”图形特征均呈减速区长轴边斜率降低，加速区长轴边斜率增加，提示其心率减速力降低。但是其宽轴的宽度有明显不同，提示迷走神经系统的调节不同，在相同心率下R-R间期的波动也不同，“类棒球拍型”提示迷走神经调节减弱，“粗棒状”提示迷走神经调节增强，考虑虽然在同一心功能分级中，但是两者的心力衰竭的预后还是有区别的，这一现象还需要更多的研究来证实。

在D组中，6例呈“短棒状”，4例呈“收缩型”，3例呈“圆点状”，2例呈“不规则型”，四种图形长轴的长度均变短，提示交感神经系统的调节增强，宽轴的宽度也变短，提示迷走神经系统的调节减弱，整个散点图的面积均缩小，提示机体对内外环境的复杂状况适应能力降低，自主神经的调节不足或消失。

考虑出现这种图形特征的原因可能是整个心脏传导系统已经出现心电重构异常（如QT间期延长、室性期前收缩、ST-T异常等），或者有严重的器质性心脏病结构重构异常（如心肌梗死、心肌病等）。那么，上游的自主神经功能调节就会出现紊乱、功能重构，出现“短棒状”，“收缩型”，甚至“圆点状”或“不规则型”，导致风险进一步加大。

4.各种形态RR-Lorenz散点图分布特征

各种形态RR-Lorenz散点图分布特征：

①“棒球拍型”图形特征：位于坐标系的第I象限，长轴沿X轴与Y轴的45°斜线纵向分布，窦性心搏分布于长轴两侧，近0点处呈小头分布，远离0点处呈大头分布。

②“扩张型”图形特征：其主要特征是宽轴的宽度增加，尤其是在远离0点的位置，类似一个“膨大的棒球拍”。

③“类棒球拍型”图形特征：其长轴分布也是沿X轴与Y轴的45°斜线纵向分布，但是其宽轴在近0点处与远离0点处呈均匀分布。

④“粗棒状”图形特征：其宽轴的宽度沿着长轴均匀增粗，近0点处与远离0点处呈一致的增粗改变。

⑤“短棒状”图形特征：长轴的长度变短，宽轴在近0点至远离0点之间均无明显增宽。

⑥“收缩型”图形特征：图形的纵轴变短，宽轴也相应的缩短，类似于缩小版的“棒球拍”。

⑦“圆点状”图形特征：图形位于X轴与Y轴的45°斜线上任一点，无明显长轴与宽轴的区别，形似一个类圆形的点。

⑧“不规则型”图形特征：此图形特征虽然也位于X轴与Y轴的45°斜线上，但是呈现不出典型的图形改变。如图1所见。

图1RR-Lorenz散点图分布图形的各种形态

A.“棒球拍型”；B.“扩张型”；C.“类棒球拍型”；D.“粗棒状”；E.“短棒状”；F.“收缩型”；G.“圆点状”；H.“不规则型”

5.结语

目前，RR-Lorenz散点图的理论已经比较成熟。我们通过对不同心功能分级患者的窦性心律的RR-Lorenz散点图的观察分析，发现是可以通过RR-Lorenz散点图来初步判断患者的心功能状态的，这样就给临床判断患者的心功能提供了一个全新的线索。但是，由于样本量较小，且散点图的图形变化多样，还需要更多的研究来证实。

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