严格把握起搏器适应证胡大一经典病例

目前，起搏器植入是仅次于支架植入的第二位过度治疗问题。盲目植入起搏器，不但解决不了患者的问题，反而会给患者带来不必要的治疗甚至危险。通过我们双心医疗实践病例，探讨严格把握起搏器适应证问题。

走进双心诊室的，是一位紧张、焦虑的老年女性患者。

患者：“我从去年九月份突然晚上睡觉觉得心脏特别难受就醒了，不能躺下就坐起来，像要死了一样。就去xx医院看急诊，医生说我是心动过缓，心跳当时是三十六、七下。白天又去看心脏科医生，做了检查，包括Holter、超声心动图、验血，Holter显示心跳最快是七八十下，最慢夜间三十六七下。后来没怎么管它就好了，我就出去旅游，就觉得没有事。今年上半年初的时候有点累，家里事特别多，装修、带着家人去旅游等。前两天又出现了这个问题，又跳得特别慢，半夜睡不着，一定要起来，难受得不得了，一个小时左右稳定一下又能够躺下了。最近，特别是上个周末开始特别没有劲，说话也没有劲。前一阵心里特别难受，吃完饭觉得怎么跳得快了，我自己一量就就五十二下，也不快，我就觉得很快。我又做了一个动态心电图。最慢三十五下，最快七十九下。去年没有这样，这一次出现了这种情况。特别没劲。已经有两个星期了，说话好像都没劲。”

接下来胡教授通过询问，了解到患者血压、血糖一直正常，但血脂高。平时睡觉偶尔会打鼾。

胡教授：（仔细看完患者的检查后）“胆固醇高，甘油酸酯高一点。低密度脂蛋白也高。”

患者：“我吃了可定（瑞舒伐他汀），血脂降下去了，但停了又上来了，我就又减半，现在吃半片。后医院看病，医生说我需要安装起搏器。然后做了心脏B超，医生说有少量反流。后来又验血。因为我不懂，半夜心脏难受像要死一样，就去看急诊。每一次做的心电图都在这里，包括验血结果以及甲状腺检查结果都在这里。”

胡教授：“你心跳六七十次的时候，有过难受吗？”

患者：“有时，心跳五六十次、六七十次的时候，也难受。但主要是晚上突然醒来，心跳慢的时候难受。”

胡教授：“（检查完心脏后）你年9月就发生了这个症状，有什么原因吗？工作上、生活上有什么变化吗？”

患者：“九月份的时候不记得了；精神科医生：“你很为装修的事很费心是吗？”；患者：“这种事的确很费心；胡教授：“你睡眠好吗？”；患者：“还行，躺下就能睡着，现在老是半夜醒；胡教授：“是睡着以后憋醒的？”；患者：“对；精神科医生：“装修屋子，你接触的化学物质多吗？”；患者：“没有接触什么化学物质；精神科医生：“你心里难受的时候做恶梦吗？”；患者：“不觉得是恶梦，

患者：“九月份的时候不记得了。这一次是旅游，我们家在装修。”

精神科医生：“你很为装修的事很费心是吗？”

患者：“这种事的确很费心。装修公司偷工减料，不认真；进度有拖拉，不得不经常到现场看，很着急。”

胡教授：“你睡眠好吗？”

患者：“还行，躺下就能睡着，现在老是半夜醒。”

胡教授：“是睡着以后憋醒的？”

患者：“对。我不敢躺下，觉得坐着好一点，有时起床去洗手间回来后就不容易睡着。去年九月份前睡觉都挺好，然后九月份难受醒了，后来又好转了。”

精神科医生：“装修屋子，你接触的化学物质多吗？”

患者：“没有接触什么化学物质。我每次和我爱人一同去的，只到装修现场看一下，然后买点需要的东西，就离开了。”

精神科医生：“你心里难受的时候做恶梦吗？”

患者：“不觉得是恶梦，就难受就醒了。一般来说睡眠还行。”

胡教授：“心脏没有器质性的变化。除血脂偏高点外，你也没有明显的其它心血管病危险因素，甲状腺功能也无异常。你平常觉得心率慢，夜间三十七八下没有什么危险，和症状没有什么关系。我听没有什么杂音，超声心动图提示很轻度的二尖瓣返流不是器质性病，不需要处理。现在没什么危险。你的胆固醇偏高，要继续服用降血脂药，隔一天吃一片也行。”

胡教授：“我觉得像惊恐发作。你可以和精神科大夫谈一下。”

患者：“九月份开始我半夜醒，发现心脏特别难受，难受得醒了，但是说不出来。觉得奄奄一息，我就赶紧看急诊。急诊医生说我心跳太慢。医院之后量就是四十多下，我自己量是30多下，后来在门诊检查医生说我是心动过缓。”

胡教授：“她还有早搏。”

精神科医生：“您亲人有这种情况吗？”

患者：“没有，我妈妈心脏也偏慢，前一段时间好像心脏也有不好，但是和我症状不一样。”

精神科医生：“您先按照焦虑发作处理。一般是晚上难受？”

患者：“一般是夜里，现在这一两个星期以来白天也很难受。”

精神科医生：“休息好一点就能好一点。”

患者家属：“她休息不好也是这个症状引起的。如果没有这个发作还挺好的。往往她醒来的时候一量都是三十多下。”

患者：“反正就是觉得不行了。”

精神科医生：“多长时间能过去？”

精神科医生：“我给你一点药试试看。”

患者：“是针对心脏吗？”

精神科医生：“不是，是针对植物神经紊乱的。”

患者：“医生说我这种情况没有办法，医生说要安起搏器。”

患者家属：“您觉得她这个症状还不是心脏功能的问题？”

胡教授：“既没有器质性心脏病，又没有心脏问题。”

患者：“医生总说我心跳太慢了。”

胡教授：“这种心率非常安全，不会出任何问题，安了起搏器效果恰恰相反，起搏器让你心跳更快更不舒服。”

患者：“我有中医的朋友说我大脑缺氧，心脏跳得太慢，会导致脑萎缩。”

胡教授：“心跳慢心脏休息的时间长，回血量是充分，博出去的血液就多。心跳快的人，心脏跳得快，血回得少，博出去的也少。你这种情况足够用。你安了起搏器有可能比现在还不舒服。因为好几年都没有跳到六十多次，现在跳六十多次就很难受。”

患者家属：“还有医生朋友说是心脏的指挥系统不给指令。”

患者：“医生还说，我这样长期下去会影响其他内脏功能，到时恢复起来就难了。”

胡教授：“因为你长期适应一个偏慢的心率，是心脏节能的机制，不是一个坏事。我觉得还是开药做一些基本调整，这个药不需长期吃，但要调整。心脏预防用可定（瑞舒伐他汀）就可以了。不方便隔日吃也行。”

接下来精神科医生与患者谈话还了解到患者平时近期出行就会感觉自己浑身没劲，患者认为是心脏有问题。

精神科医生：“说话没有底气，行动没劲这些跟心脏没有绝对的关系，心力衰竭的人也不至于说话没底气。”

胡教授：“你的心脏功能特别好。”

患者：“我心里放松点了。”

胡教授：“我觉得第一，你心脏正常，不需安起搏器。第二，咱们往正确的方案调整，症状有改善，就服用一段时间，然后再逐步停掉。”

精神科医生：“年轻时候有类似情况吗？”

患者：“我年轻时候有过早搏。”

胡教授：“早搏不是心脏病，因为你心脏结构和功能都没有异常。”

心内科诊断：窦性心动过缓，高脂血症

心理-精神科诊断：生理-心理反应

心理支持处方：心脏没无明显结构性病变，心功能很好。鼓励该旅游就外出旅游，该怎么生活就怎么过，但无需起搏器植入。

药物处方：黛力新，调节植物神经功能；可定10mgqod，降血脂，防止动脉粥样硬化。

适当做些有氧代谢运动。

一周以后，患者把家装修等事暂时交给其亲属管理，患者症状明显缓解，准备外出旅游。

本例患者，除甘油三酯高和低密度脂蛋白胆固醇水平明显高外，没有心血管疾病的其它危险因素，超声心动图未发现异常，其它实验室结果也无异常。Holter提示夜间最慢心率是三十七、八次。患者多年以来心率一直就偏慢，但以前没有症状。去年九月有过夜间症状发作时心里难受、伴频死感，未经治疗，外出旅游后症状自动消失。最近夜间频发以上症状，多次到急诊和心血管门诊，除心率偏慢外，其它检查都未见异常。患者在心率是六七十次时也有同样症状。今天查体也未见异常。患者的症状和心脏无关，更像是心理反应，或轻度焦虑症状。

患者最近装修屋子，精神负担重，症状发作后，到医院，客观检查发现夜间心动过缓。在没有详细问诊的情况下，医生就把症状和心动过缓联系在一起，因此，反复劝说患者接受起搏器植入，并坚持认为这是唯一解决患者问题的办法。加上来自其他医生的“经常这样，会引起脑供血不足，脑萎缩”等毫无根据的错误信息，加重了患者的焦虑情绪和症状。而患者对自身心脏情况的担忧和焦虑，又加重了患者最近的“心脏症状”和消化道症状——心脏症状发作后，同时要多次上厕所才逐渐缓解。

目前，起搏器植入是仅次于支架植入的第二位过度治疗问题。医院接受来自全国各地因为起搏器导线感染而需要冒很大风险拨除起搏器电极的患者中，三分之二的起搏器从未工作过。医院和医生，一旦发现患者有夜间长间歇，就仓促动员患者接受起搏器植入，更有甚者，在没有仔细问诊的情况下，甚至出现这样的套话：“植入起搏器是唯一办法，如果不植入，心脏随时可能停跳。如果你不装起搏器，请自己签字，自己负责”。这是对患者不负责任的做法。

本例患者，长期心率偏慢但以前一直没有症状，患者心率在六七十次的时候，也有过症状发作。如果仅根据患者夜间间隙最长而计算出的三十七八次心率，在错误联系患者的“心脏症状”，就为患者植入起搏器，其后果是可以预测的：第一，解决不了问题，因为患者的心率长期就偏慢；第二，使患者问题恶化，患者已经适应了长期的心率偏慢，如果把起搏器的工作频率设到六七十次，夜间患者会更不适应；第三，因为问题没有解决或者被起搏器恶化，会令一个本来心脏就没有问题的人，踏上无休止的找心脏专科寻医问药之路；第四：大部分医生会无休止地对患者解释：手术很成功，起搏器工作正常.......

唯有把患者放在一定的社会心理和生活背景中的“双心门诊”，辅以长期的对患者情况的密切追踪和随访，是正确、有效处理办法。

胡大一老师，首席心脏康复医学顾问、心脏康复主任、主任医师、教授、博士生导师

胡大一教授是我国享有盛誉的心血管病专家之一，他率先在我国开展射频消融根治快速心律失常技术，并向全国医院以及日本、印度、越南等国推广应用，被誉为我国心律失常射频消融的创始人。他创建了国内第一个救治急性心肌梗死介入治疗的绿色通道和治疗中心。此外，他注重循证医学，倡导以预防为主，热情投入健康教育，在全国范围内积极推动心血管疾病预防及心脏康复事业，是中国循证医学和全民健康教育的开拓者和最大支持者。

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